高齡老年人永久起搏器植入154例分析

陳 凱，范群麗，王 沛，戴友平，王振興

高齡老年人永久起搏器植入154例分析

陳 凱，范群麗，王 沛，戴友平，王振興

目的 探討高齡老年病人行永久起搏器植入的安全性。方法 本研究共納入154例高齡老年人(年齡≥80歲)，分析其臨床特征、植入電極參數及圍術期并發癥。結果 高齡老年人起搏器植入以病竇綜合征為主(104例，68%)，其次為房室傳導阻滯(50例，32%)；合并高血壓134例(87%)，合并冠心病94例(61%)，合并2型糖尿病31例(20%)，合并腦梗死30例(19%)。心房電極起搏閾值為0.67 V±0.31 V，感知3.70 mV±1.67 mV，阻抗566.7 Ω±109.7 Ω；心室電極起搏閾值為0.55 V±0.31 V，感知10.5 mV±4.1 mV，阻抗757.9 Ω±207.8 Ω。3例病人發生圍術期并發癥，2例為氣胸，其中1例保守治療后吸收，1例行胸腔穿刺引流后好轉；1例為心房電極脫位，行電極復位術。結論 高齡老年人行永久起搏器植入治療是安全有效的。

心動過緩；心臟起搏器；高齡老年人；參數；并發癥

隨著人口老齡化進展，老年人植入永久起搏器越來越多，起搏器的植入挽救病人生命，提高病人生活質量，高齡可能會增加圍術期并發癥，甚至危及病人的生命。然而，年齡對于起搏器植入影響尚未定論，有研究表明，年齡與起搏電極脫位或起搏功能障礙無關[1-2]；也有研究表明，隨著年齡增加，心房感知功能降低[3]。本研究旨在探討年齡>80歲高齡老年人起搏器臨床及電生理特征和圍手術期并發癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2008年1月—2015年12月連續530例因癥狀性心動過緩行永久起搏器植入病人，選取年齡≥80歲高齡154例病人分析其臨床特征、植入起搏器電極電生理參數及圍術期并發癥。

1.2 永久起搏器植入流程 所有病人均符合永久起搏器植入適應證，術前均簽署知情同意書。術前禁食8 h以上，永久起搏器植入過程按常規方法進行，起搏器安裝均在心臟科專用導管室進行。一般采用局部麻醉，對不能配合手術病人采用靜脈麻醉，對精神緊張病人術前給予鎮靜劑。術中采用0.5%利多卡因局部麻醉。起搏電極植入途徑：所有電極均經穿刺鎖骨下靜脈途徑或腋靜脈途徑植入，根據植入電極類型(主動電極或被動電極)和心律失常類型心房電極一般植入在右心耳或右心房間隔部，心室電極植入至右室心尖部或右室流出道間隔部。植入電極參數要求起搏閾值心房≤1.5 V，心室≤1.0 V，感知P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5 mV，電極阻抗在300 Ω～1 000 Ω。所有病人術前2 h均予以抗生素預防感染，抗生素應用一般不超過術后24 h～48 h。

1.3 并發癥 根據病人并發癥情況分為嚴重威脅生命并發癥和一般并發癥。嚴重并發癥包括圍手術期死亡、心包滲出及心包填塞、瓣膜損傷、短暫性腦缺血發作、中風、心肌梗死、感染等；一般并發癥包括心房或心室電極脫位、氣胸、外周栓塞、囊袋血腫等。

2 結 果

2.1 臨床特征 530例行永久起搏器病人共154例(29%)年齡≥80歲，男89例(58%)，女65例(42%)，年齡80歲～95歲(84.6歲±3.8歲)。合并高血壓134例(87%)，合并冠心病94例(61%)，合并2型糖尿病31例(20%)，合并腦梗死30例(19%)。154例病人病竇綜合征為104例(68%)，Ⅱ度以上房室傳導阻滯病人為50例(32%)。

2.2 電生理參數 154例病人26例(17%)術前行臨時起搏器治療，植入天數中位數為4 d(1 d～15 d)，雙腔起搏器植入為118例(77%)，單腔起搏器植入為36例(23%)，23例(15%)行主動電極植入。心房電極起搏閾值為0.67 V±0.31 V，感知為3.70 mV±1.67 mV，阻抗為566.7 Ω±109.7 Ω；心室電極起搏閾值為0.55 V±0.31 V，感知為10.5 mV±4.1 mV，阻抗為757.9 Ω±207.8 Ω。

2.3 并發癥 無危及生命嚴重并發癥發生，3例(1.9%)病人發生圍術期一般并發癥，2例女性病人術后次日發生氣胸，年齡分別為84歲和90歲，均為穿刺左鎖骨下靜脈造成，1例肺部壓縮50%，病人予以胸腔穿刺引流550 mL后好轉；1例肺部壓縮20%病人予以高流量吸氧后吸收。1例81歲房室傳導阻滯病人行雙腔起搏器術后當天發生心房電極脫位，予以重新手術復位。

3 討 論

本研究發現高齡老年人在永久起搏器植入中常見，約占同期永久起搏器植入手術病人33.33%以上，且以男性為主，60%以病人合并高血壓和冠心病，20%以上病人合并2型糖尿病和腦梗死，因此高齡老年人行永久起搏器植入病人大多數合并多種疾病。病人病情復雜，圍手術期處理要特別注意。

本研究植入起搏器適應證以病竇綜合征為主，目前，病竇綜合征的病因尚未完全明確。有研究表明，隨著年齡增加，心肌組織發生退行性病變，當合并高血壓、冠心病等疾病時，造成傳導系統進行性纖維化，竇房結和房室結纖維結締組織增生，脂肪組織浸潤，從而導致各種緩慢性心律失常發生[4-5]。本研究60%以上病人合并高血壓和冠心病，可能是高齡老年病人更易出現緩慢性心律失常的原因之一。本組病人26例(17%)術前植入臨時起搏器，由于老年人對腦缺血、缺氧耐受性更差，因此對術前合并黑蒙、暈厥或嚴重心動過緩病人常規植入臨時起搏器以預防術中或因電極操作時長時間停搏造成惡性心律失常如心臟驟停、室速或室顫的發生。

本組病例70%以上病人植入雙腔起搏器，比例明顯高于單腔起搏器。既往有研究表明[6]，與單腔起搏器相比，雙腔起搏器對非致死性卒中、心力衰竭及生存率并無明顯改善。但近期研究表明[7]，持續性右室心尖部起搏改變正常心臟激動順序，造成左右心室及心室內收縮不協調，從而使心排血量降低，心功能受損，這在高齡老年病人尤為明顯。因此，對竇性心律高齡老年病人仍需優先考慮植入雙腔起搏器保持正常房室順序傳導功能。本研究病人起搏參數并未隨年齡增加而發生明顯變化，這與既往研究結論相似，而在后者研究發現P波振幅有一定程度降低[8]，可能反映隨著年齡增加心房肌結構改變，但這種程度降低并未影響起搏器功能。

既往研究表明，老年人植入雙腔起搏器并發癥風險增加4倍～6倍[9-10]。本研究中起搏器圍術期并發癥發生率為1.9%，不高于普通正常人。雖然永久起搏器植入技術已非常成熟，起搏裝置不斷進展，起搏器植入并發癥不能完全避免，臨床上常見并發癥是感染、氣胸及電極脫位等，雙腔起搏器并發癥高于單腔起搏器(8.7% vs 2.9%)，主要是由于心房電極脫位。植入量少于12例/年，植入雙腔起搏器和采用鎖骨下靜脈途徑是并發癥增加的主要原因。術前未應用抗生素及有臨時起搏器植入史是感染的主要原因。氣胸多見于老年人和低體重虛弱女性，且多經鎖骨下途徑容易產生并發癥。本組病例2例氣胸病人年齡分別為84歲和90歲，均為反復穿刺鎖骨下靜脈造成的，因此對于此類病人應該盡量更換靜脈入路。1例心房電極脫位病人為Ⅲ度房室傳導阻滯，術后當天心房電極脫位，考慮與病人心房增大，未使用主動固定電極有關。

總之，高齡老年病人植入起搏器是安全有效的，但由于病人多合并器質性心臟病和(或)全身系統疾病，因此應該術前仔細檢查，充分準備，盡量避免采用鎖骨下靜脈穿刺途徑，預防并發癥的發生。

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(本文編輯薛妮)

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引用信息：陳凱，范群麗，王沛，等.高齡老年人永久起搏器植入154例分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(2)：227-228.

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.033

1672-1349(2017)02-0227-02

2016-10-17)