關于中藥飲片調劑工作中處方應付的體會

胡欣燕，李璐瑒

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

關于中藥飲片調劑工作中處方應付的體會

胡欣燕，李璐瑒

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

從事中藥飲片調劑工作應當熟練掌握中藥處方應付的相關知識，但目前中藥飲片處方應付存在“各地相關標準不一，與國家現有統一標準沖突”“中藥從業人員的學習和掌握情況不一”等混亂情況，不利于中藥飲片調劑工作的規范。本文從處方應付的特征和意義出發，分析其在現階段的混亂情況以及弊端，并對其發展和規范提出相關建議。

處方應付；調劑規程；飲片調劑；飲片處方用名

“處方應付”是指藥品調劑人員根據醫師處方的要求，選用符合規格標準的藥品，進行藥品調配，也有地區稱其為“處方應配”[1]。狹義的處方應付常見于中藥飲片調劑，是指調劑員根據醫生處方中開具的藥名，在調劑時實際應該給付的飲片品種規格，可包括炮制品應付、臨方炮制品應付、單包藥應付、中藥別名應付、并開藥應付以及鮮藥應付等。

1 處方應付的特征和意義

地域性是處方應付最典型的特征。在中藥飲片調劑工作中，根據地區用藥習慣和醫生處方要求，已經形成一套約定俗成的用藥規律，可見于《××省（市）中藥飲片調劑規程》等官方建議或要求強制執行的行業標準，俗稱中藥處方應付常規。例如在新版《北京市中藥飲片調劑規程》的總則中就寫明“凡在北京地區醫療機構從事中藥調劑的人員，應按照本規程所列處方的藥味應付進行中藥飲片和中成藥的調劑”，并且由北京市衛生局、北京市中醫管理局聯合發“京中醫政字”文件，要求“各單位遵照執行”新的《北京市中藥飲片調劑規程》。

目前大部分省市已經制定了較為詳細的“中藥飲片調劑（炮制調劑）規程（規范）”，對處方應付作了詳實、系統的規定。但是全國各地區傳統調配習慣不盡相同，例如在北京地區，醫師處方開山茱萸，應付酒炙山茱萸，開女貞子，應付酒炙女貞子，而距離北京不遠的河北唐山地區，醫師處方開山茱萸，就付山茱萸，開女貞子就付女貞子[2]。由此可見，地方用藥差別決定了處方應付在各地有別。

處方應付的規定中最核心的內容就是，在醫生處方未注明飲片炮制規格、先煎后下要求等情況下，調劑員可根據處方應付常規，調配合理規格的飲片，很多情況下“處方直接寫飲片名稱，調配時付炮制品”。例如處方寫“山楂”即付“炒山楂”，處方寫“白術”即付“麩炒白術”，處方寫“天南星”即付“制天南星”，處方寫“川烏、草烏”即付“制川烏、制草烏”等。學習或了解過處方應付常規的中藥從業人員都不難發現，這樣的規定無疑體現了傳統中藥炮制理論中的“減毒增效”作用，使飲片調劑工作能夠更加保證中藥療效、減少用藥風險。

在這方面，北京地區的《中藥飲片調劑規程》就保留了許多地方色彩的沿用習慣，并且大都符合處方應付“減毒增效”的初衷。但是，有些地方的處方應付一直以來就比較混亂，而且很多地區使用的飲片都是生品，甚至不是飲片而是中藥材，對炮制非常不重視，因此在制定當地的處方應付規定時，為了統一，就采用“一般藥品處方開什么就付什么”，即如果處方上直接寫飲片名稱，即付生品，若要用炮制品，必須寫炮制品名，如蜜麻黃，一般飲片不寫“蜜”字均付生品，白鮮皮不寫“炙”字均付生品，只有在處理毒性中藥時不寫“生”字才付炮制品。

2 處方應付的混亂和弊端

湯劑是中藥最常用的傳統劑型，中藥飲片生熟異治，充分體現了中醫辨證論治、個體化治療的特點。但一直以來，由于全國缺乏統一的中藥飲片處方用名與調劑給付的規定，各地或各醫療單位的處方用名與調劑給付的規定也不夠完善，造成藥房給付的中藥飲片與醫師的要求不一致，影響了湯劑臨床療效，甚至出現了醫患糾紛和醫療安全隱患[3]。為了規范各地中藥飲片調劑過程中的處方應付，保障醫療用藥安全和臨床療效，2009年國家中醫藥管理局下發《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》，對中藥飲片處方用名和調劑給付的問題提出了相關要求。但《通知》中只是要求“各醫療機構應當執行本省（區、市）的中藥飲片處方用名與調劑給付的相關規定，沒有統一規定的，各醫療機構應當制定本單位中藥飲片處方用名與調劑給付規定。”也就是說，《通知》把處方應付這項規則的制定權限下放給了省（區、市），甚至各個醫療機構，這無疑更加放大了處方應付的地域性差異，人為造成了各地之間的處方應付千差萬別，各醫療機構自行其事[4]。

此外，目前除了部分省市已經制定了較為詳細的“中藥飲片調劑（炮制調劑）規程（規范）”以外，在衛生類中藥學職稱考試教材、執業中藥師考試教材、中藥調劑員考試教材，以及高校中藥學專業的中藥調劑學教材當中，都有處方應付的知識內容，上述幾類教材都是全國統一的，不分地域，當中的處方應付內容肯定無法體現出地方用藥習慣，并且與各地處方應付的規定有所出入。例如，國家中醫藥管理局專業技術資格考試專家委員會統一編著的《專業技術資格考試大綱及指南中藥學》中，中藥調劑學部分涉及處方應付的內容中，處方用名為黃芪，應付規格為蜜炙黃芪，但在《北京市中藥飲片調劑規程》中，處方用名為黃芪，處方藥味應付為黃芪。此類沖突并不鮮見。

由此可見，中藥飲片的處方應付存在如下弊端：

①調劑員或醫師如若不能很好掌握處方應付相關知識，就容易造成中藥飲片處方的開具和給付出現偏差，給安全有效用藥埋下隱患。

②給中藥飲片使用造成了人為的混亂，各地執行的處方應付差別較大，使中藥飲片處方在各地區、各醫院、藥店的流通出現重重困難。

③一旦發生用藥糾紛，中藥處方應付將不受藥品法律法規的保護[2]。

3 中藥從業人員對處方應付的學習和掌握

處方應付的概念和相關知識屬于中藥調劑學范疇。中藥調劑學是在中醫藥理論指導下，以臨床用藥為核心，研究中藥的調配、應付及服用等相關理念知識與操作技術的一門學科，自古以來備受重視[5]。

目前中藥學專業的本科以上畢業生當中，從事中藥飲片調劑工作的為數不多，但是不等于說本科生不需要學習中藥調劑方面的相關知識。中藥飲片調劑是一個傳統行業，有著深厚的內涵和底蘊，作為中藥學專業的畢業生，無論是中專、大專、本科、碩士還是博士，都應該對中藥行業最傳統飲片調劑工作有所了解。但是目前，中藥學專業的本科以上畢業生當中，沒聽說過或不了解“處方應付”者不占少數。很多中醫藥高校的本科以上教學當中，中藥調劑學并非必修課程，大部分中醫藥高校畢業的中藥學人員都是在工作之后考取職稱或執業中藥師時才接觸到這一概念。

4 處方應付相關規定的實施建議

由上文可以看出，處方應付是在傳統中醫藥調劑行業流傳下來并沿用至今的一種“行規”，在某種程度上類似于中藥“一藥多名”“一名多藥”的現象，已成為中藥飲片調劑規范化操作的阻礙，不利于中藥飲片調劑工作在全國范圍的統一發展。

因此對于實施處方應付的相關規定，本文提出以下建議：

①全國范圍內的醫療機構應逐步取消現行的處方應付規定，處方必須按中藥飲片及其炮制品的正規名稱規范書寫，在全國統一的中藥飲片處方用名與調劑給付的相關規定出臺之前，建議首先以最新版的《中華人民共和國藥典》所收錄的品種名稱為準，藥典中未收載的品種，可參照其他比較權威的中藥著作、工具書，如《中藥學》《中藥炮制學》教材、《中華本草》等，炮制品種必須寫明，不能按習用品種給付。

②保留各類相關教材以及各地《中藥飲片調劑規程》中關于處方應付的規定，但不作為今后飲片調劑時必須執行的標準，只作為參考依據，供查閱。

③如果醫生對所開的中藥飲片有特殊要求或用法時，應于處方上寫明腳注。

④老中醫們由于多年的書寫習慣不易改變，可適當放寬要求，但應該與相關調劑人員達成一致，并以書面文件留存，以免在調配過程中出現錯誤。

⑤在中藥學專業的本、專科教學中，將中藥調劑學列為必修課程，增加對中藥飲片調劑工作中處方應付相關知識的學習和了解。

⑥修訂衛生類中藥學職稱考試、執業中藥師考試、中藥調劑員考試，以及高校中藥學專業的中藥調劑學教材相關內容，對于與各地處方應付習慣不同的品種加以說明，避免全國通用的教材內容和地方性法規有沖突。

[1] 許錦柏主編.中藥調劑員(中級)[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2006:318.

[2] 張繼強.約定俗成的“中藥處方應付”弊端多[N].中國醫藥報,2010-04-10(4).

[3] 鐘燕珠,雷旭.中藥飲片處方用名與調配給付規范化探討[J].中國中醫藥現代遠程教育, 2014,12(18):99-101.

[4] 黃宗強.推行《飲片藥品日錄》《中藥飲片調劑規程》制度,徹底解決處方給付問題[J].中國中藥雜志,2011,36(14):2008-2010.

[5] 翟華強,高明超,劉迪謙,等.基于中藥“質工劑效”的臨床調劑技術規范研究思考[J].實用藥物與臨床,2010,13(4):307-309.

本文編輯：魯守琴

The Experience of Prescription Giving in Dispensing of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

Hu Xin-yan1, Li Lu-yang2
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China）

Objective：It is necessary to be on top of the knowledge of prescription giving to engage in dispensing of traditional Chinese medicine decoction pieces. But there are some chaos in prescription giving of traditional Chinese medicine decoction pieces that not conducive to dispensing traditional Chinese medicine decoction pieces for standard at present, such as “related standards vary from place to place and conflict with current uniform standards of country”, “the learning and mastering the knowledge of prescription giving of Chinese medicine practitioners mixed”. The paper analyzes confusion and malpractice at present from the characteristics and meaning of prescription giving and makes recommendations for its development and specification in dispensing of traditional Chinese medicine decoction pieces.

Prescription Giving; Dispensing Rules; Dispensing of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces; Name on Prescription of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

R288

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.022

2017 - 04 - 17

胡欣燕，主管中藥師。研究方向：中藥學。E-mail：petit579@sina.com

李璐瑒，主管中藥師。研究方向：臨床中藥學。E-mail：little_of_007@sina.com