發作性運動誘發性運動障礙臨床分析

李照凱 張燕平

1)濮陽市人民醫院神經內科，河南 濮陽 457000 2)河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

發作性運動誘發性運動障礙臨床分析

李照凱1)張燕平2)△

1)濮陽市人民醫院神經內科，河南 濮陽 457000 2)河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

目的 探討發作性運動誘發性運動障礙的臨床特點。方法 對23例PKD患者的臨床資料進行分析，歸納其特點。結果 23例患者起病年齡6～18歲，病程1～27 a，男性占大多數，男女比例為3.6∶1。突發啟動的自主運動誘發，以單側肢體舞蹈樣手足徐動多見，部分表現為雙側，持續10 s左右，無意識障礙，腦電圖、頭顱MRI、CT正常。小劑量卡馬西平控制發作。結論 PKD是一種發作性運動誘發的、短暫的局部或全身不隨意運動，卡馬西平治療有效。

卡馬西平；運動障礙；發作性運動誘發性運動障礙

發作性運動誘發性運動障礙(paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD)又稱發作性運動誘發性舞蹈樣手足徐動癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis PKC)、Mount Reback型發作性運動障礙，是發作性運動障礙(paroxysmal dyskinesias，PxDs)的一種類型，臨床少見。主要表現為突發運動、情緒緊張誘發，單側肢體為主的舞蹈樣動作、手足徐動等，癥狀持續時間短暫，發作期間意識清楚，兒童期或青春期前起病，卡馬西平治療有效，臨床易誤診為癲癇。這類患者逐漸被診斷，現將2009—2015年于我院癲癇門診就診的23例患者資料歸納分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 23例患者，女5例，男18例，女∶男=1∶3.6；就診年齡8～45歲，平均19.5歲；起病年齡6～18歲，平均9.6歲；病程1～27 a，平均9.8 a；有家族史2例，來自1個家系；無頭部外傷史，無癲癇史，1例分娩時診斷缺氧缺血性腦病。

1．2 臨床表現 大都是突然啟動的自主運動而誘發，如起跑、突然站起回答問題、接電話或開門、進出電梯等，公共場所發作更頻繁。發作過程意識清楚，無小便失禁、抽搐等。16例表現為單側肢體舞蹈樣手足徐動，3例癥狀為雙側；3例單側肢體發僵，肌張力增高，向一側偏轉，1例雙側肢體肌張力增高，緊縮感，啟動困難。伴面部運動異常，如擠眉弄眼、張口伸舌等5例。9例有難以解釋的感覺先兆。發作時間10 s左右，均未超過1 min；發作次數頻繁，每日數次至10余次；少則每周數次。

1．3 神經系統檢查及輔助檢查 高級智能均正常，未發現神經系統陽性體征。21例行常規腦電圖檢查，5例行24 h視頻腦電圖檢查。1例右側額葉散在尖波，余均正常。5例視頻腦電圖監測期間未出現臨床發作，未見異常放電，發作間期及睡眠各期腦電圖均正常。6例頭顱CT、17例頭顱MRI均正常。

1．4 治療及預后 23例起始均口服卡馬西平，50～200 mg/d。21例2周左右控制發作，1例換用托吡酯50 mg/d，1周后控制。1例先后應用卡馬西平、托吡酯、苯妥英鈉等仍間斷發作。

2 討論

發作性運動障礙分為3型[1]：(1)PKD，曾稱發作性運動誘發性舞蹈手足徐動癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC)；(2)發作性非運動誘發性運動障礙 (paroxysmal nonkinesigenic dyskinesias，PNKD)；(3)發作性過度運動導致的運動障礙 (paroxysmal exertion-induced dyskinesia，PED)。PKD是最常見的一種類型，患病率為1/150 000，1967年由Kertesz首次描述。其臨床特點如下：絕大部分為散發病例，部分有家族史。運動障礙類型多種多樣，如手足舞蹈徐動癥、不自主運動、肌張力障礙等。但具體每例患者，其臨床表現形式往往刻板，持續幾十秒左右。累及單側肢體多見，少數累及雙側。最常見誘因是突發運動，另外精神緊張、驚嚇也可誘發。每天可發作數次。腦電圖檢查正常，這是其與癲癇發作相鑒別的要點之一。PKD的診斷主要是靠臨床特征，目前還無特異性實驗室、影像檢查確診。

2004年Bruno等的診斷標準被廣泛采用，包括：(1)發作由運動觸發；(2)發作持續時間短，不超過1 min；(3)發作時意識清楚，無疼痛感覺；(4)神經系統檢查正常，無其他器質性病變；(5)抗癲癇藥卡馬西平、苯妥英鈉等治療有效；(6)一般無家族史者，1～20歲發病多見，若有家族史，起病年齡可適當放寬[2]。本組患者也采用此診斷標準。從病因學角度分析，PKD又可進一步分為原發性和繼發性。繼發性包括腦外傷后、圍生期窒息、甲狀腺功能亢進、多發性硬化、丘腦梗死、甲狀旁腺功能低下等。

目前，尚不清楚PKD的發病機制，有“癲癇學說”“基底核病變學說”和“離子通道病學說”等3種假說，但均無足夠的實驗室證據，目前較認同的是“離子通道病學說”。該假說[3]認為，PKD是調節離子通道的基因突變或其附近調節離子通道功能活動的基因發生突變所致。作用于鈉離子通道的抗癲癇藥，如苯妥英鈉、卡馬西平等治療有效，是支持“離子通道病假說”的證據之一。“基底核病變學說”認為錐體外系及其聯絡通路不成熟，多巴胺能系統的功能異常，導致陣發性的脫抑制而產生的釋放現象。發作時單光子發射斷層掃描(SPECT)對側基底節區的血流量顯著增加，提示基底節區過度活動，支持了這一假說。不僅基底節、丘腦功能障礙產生PKD，皮層輔助運動區功能障礙也參與PKD的發病[4]。“癲癇學說”認為其起源于皮層下，是與丘腦、基底節相聯系的反射性癲癇，PKD具有癲癇的臨床特征，如發作性、短暫性、重復性、刻板性，抗癲癇藥，如卡馬西平、苯妥英鈉等治療有效也支持，曾被命名為“運動誘發性癲癇”。且研究顯示，PKD合并癲癇的發生率為8%[5]，提示PKD患者家系中癲癇患病率高于一般人群家系。但發作時皮層腦電圖大多數正常，又使該學說難以被信服。近年研究認為，PKD與癲癇均為離子通道病，是調節離子通道的基因突變所致。“離子通道病學說”現被多數學者認可，但目前尚缺乏直接的研究證據支持。

PKD致病基因位點的篩查是目前研究的熱點。國外PKD家系的基因檢測結果提示，相關致病基因位點定位在16p11.2-q12.1和16q13-q22.1區域。國內發現3q28-29區域可能也是一個新的PKD致病相關基因位點。有研究表明，嬰兒驚厥、發作性舞蹈手足徐動癥及良性家族性嬰兒驚厥其致病基因都定位于16號染色體，提示在16號染色體可能存在一個基因區域，它們是多種發作性疾病的基因位點，這些疾病之間可能存在相關性。2011年，Chen等[6]應用全外顯子組掃描技術結合Sanger測序，首次報道跨膜蛋白2(proline-rich transmembrane protein 2，PRRT2)為PKD的致病基因，PRRT2定位于16q11.2，由4個外顯子組成，編碼340個氨基酸的跨膜蛋白，富含脯氨酸。現已報道30多種突變類型，其中C.649dupC突變為一個高頻突變，約占80%，大部分為截短突變，導致編碼蛋白的提前終止[7]。PRRT2可能因翻譯產物截短而影響跨膜蛋白質功能，引起PKD發病，但PRRT2不是PKD的唯一致病基因。

小劑量鈉離子通道抗癲癇藥卡馬西平或苯妥英鈉為PKD首選藥，有報道[2]丙戊酸鈉、氯硝西泮、左旋多巴、苯巴比妥等對本病也有一定療效。本組患者均以小劑量卡馬西平為起始用藥，效果不錯。其中2例效果差，還須進一步完善檢查，提示該病有其復雜性。

PKD需要與以下疾病進行鑒別：(1)發作性過度運動所致肌張力障礙：與長時間大量運動有關，常表現為腳部肌張力障礙，其病理生理機制不明，卡馬西平等抗癲癇藥物無效。(2)繼發性PKD：如甲狀腺功能不足、多發性硬化、外傷性皮質瘢痕、腦缺血等引起，需完善相關檢查排除。(3)反射性癲癇：有發作性、重復性、短暫性及刻板性等臨床特點，其發作間期及發作時腦電圖可表現異常，這是與PKD的主要相鑒別點。另外，PKD發作時意識清楚，無發作后無力、意識模糊等癥狀，小劑量抗癲癇藥物即可控制發作，也是二者相鑒別點之一。

隨著年齡的增長PKD發作次數及持續時間逐漸減少，30～40歲癥狀基本消失，有自愈傾向，預后較好。但PKD因其臨床表現復雜，間隙期無陽性體征，發病率低，可治療，易誤診，還應引起臨床醫師的重視。

[1] Bhatia KP.Paroxysmal dyskinesias[J]．Mov Disord，2011，26(6)：1 157-1 165．

[2] Bruno MK，Hallett M，Gwinn-Hardy K，et al.Clinical evaluation of idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia：new diagnostic criteria[J]．Neurology，2004，63(12)：2 280-2 287．

[3] Jin D，Yoon WT，Suh BC，et al.Exacerbation of idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia in remission state caused by secondary hypoparathyroidism with hypocalcemia after thyroidectomy：evidence for ion channelop-athy[J]．Brain Dev，2012，34(10)：840-843．

[4] Kim YD，Kim JS，Chung YA.Alteration of ictal and interictal perfusion in patients with paroxysmal kinesige-nic dyskinesia[J]．Neuropediatrics，2011，42(6)：245-248．[5] 陳素琴，王一鳴，李洵樺，等.3個單純型發作性運動誘發性運動障礙家系的致病基因定位[J]．中國神經精神疾病雜志，2011，37(10)：577-582．

[6] Chen WJ，Lin Y，Xiong ZQ，et al.Exome sequencing identifies truncating mutations in PRRT2 that cause paroxysmal kinesigenic dyskinesia[J]．Nat Genet，2011， 43(12)：1 252-1 255．

[7] Heron SE，Dibbens LM.Role of PRRT2 in common paroxysmal neurological disorders：a gene with remarkable pleiotropy[J]．J Med Genet，2013，50(3)：133-139．

(收稿2017-01-09)

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1673-5110(2017)12-0086-02

△通訊作者：張燕平，女，副主任醫師，研究方向：腦血管病