疑似為腦炎的復方感冒藥中毒1例報告

杜 娜, 毛西京， 朱博馳， 于挺敏

疑似為腦炎的復方感冒藥中毒1例報告

杜 娜, 毛西京， 朱博馳， 于挺敏

藥物中毒在臨床非常常見，詳細明確的用藥史對診斷至關重要，但多數情況下，因患者癥狀、體征無特異性，且患者無法及時提供用藥史，給臨床診斷造成干擾，使臨床誤診和誤治率大大增加。本文報道疑似為腦炎的復方感冒藥中毒1例，并結合文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因鼻塞、流涕10 d，發作性幻覺、躁動4 d于2016年12月1日入住吉林大學第二醫院神經內科。患者入院前10 d自覺感冒，6 d前自服感冒藥治療(入院時具體服藥時間及藥物不能回憶)，入院前4 d出現發作性幻聽、幻視，表現為自覺家中有客人，并與其講話，能看見地上有蟲子在爬，自覺眼前有一團黑線，試圖去抓，每日發作10余次，每次持續時間15～30 min不等，幻覺內容每次不同，伴有記憶力減退、視物扭曲、視物模糊、雙手震顫。就診于當地醫院，于2016年11月28日行頭部CT檢查未見異常，肝功：谷丙轉氨酶(ALT) 63.5 U/L,谷草轉氨酶(AST)78 U/L，未行治療回家，2 d來癥狀無好轉而來我院，以“腦炎？”收入院。既往：無精神性疾病病史，無高血壓、糖尿病、心臟病病史，無肝炎、結核史，吸煙史30 y，約20支/d，已戒煙5 y；飲酒史30 y，約100 g/d，近期無大量飲酒史及酒精戒斷。入院查體：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，內科系統查體未見異常。意識模糊，反應遲鈍，概測記憶力、定向力、計算力差，雙眼向左右注視時可見水平眼震，四肢肌張力、肌力正常，雙側病理征陰性，余神經系統查體不能配合。入院心電圖、腦電圖、3.0T頭部平掃+彌散成像均未見異常。胸部CT：左肺上葉肺大泡，未見感染征象。入院血常規、肝功、腎功、離子、甲功等常規化驗正常。建議患者行腰椎穿刺和腦脊液檢查，患者及家屬拒絕，考慮患者為病毒性腦炎可能性大。入院當天給予更昔洛韋治療，患者出現兩次發作性幻覺、躁動。入院第2天癥狀未再發作。神經系統查體：意識清楚，言語流利，記憶力、定向力、計算力恢復正常，神經系統查體無陽性體征。該患者癥狀迅速緩解，其疾病發展過程與病毒性腦炎病程不符。詳細詢問病史，患者自述曾于入院前6 d口服復方氨酚烷胺(吉林東盟制藥有限公司)2粒/次，2次/日；“倍樂信”對乙酰氨基酚緩釋片(成都恒瑞制藥有限公司)2粒/次，2次/日，服藥2 d后出現上述癥狀。綜上所述，該患者病前雖有感冒史，以精神癥狀為突出表現，發病后早期頭部CT及MRI無異常改變，但腦電圖檢查正常，癥狀迅速緩解，不支持病毒性腦炎的診斷，根據服藥史及藥代動力學分析，考慮該患者精神癥狀及肝功異常為藥物過量所致。患者入院5 d后出院，2個月后隨訪再無幻覺及精神行為異常出現，對當時幻覺可以回憶。

2 討 論

該患者服用了兩種感冒藥，即復方氨酚烷胺片和對乙酰氨基酚緩釋片，其中復方氨酚烷胺片每片含金剛烷胺100 mg、對乙酰氨基酚250 mg、咖啡因15 mg、人工牛黃10 mg等主要成分。對乙酰氨基酚緩釋片每片含對乙酰氨基酚650 mg。近年來臨床報道復方氨酚烷胺大量服用后產生的嚴重不良反應包括：幻覺、震顫、過敏反應和心律失常等[1,2]。對乙酰氨基酚的不良反應主要有：皮疹、藥熱和粒細胞減少等，近年來臨床報道此藥對胃黏膜、肝、腎有損害作用及致心律失常的不良反應，但無中樞不良反應[1～3]。該患者口服感冒藥物成分復雜并有疊加，故過量用藥后癥狀復雜。本文試對具體由何種成分所致的不良反應分析如下。

金剛烷胺可抗“亞-甲型”流感病毒，可抑制病毒繁殖，劑量每日超過200 mg即可出現嚴重的中樞神經系統副作用，表現為焦慮、失眠和思考困難，部分患者表現為頭暈、精神混亂和幻覺，國內已有類似報道[1,2]，且多見于兒童、老人及腎功能不全者過量服藥后出現。本例患者服用金剛烷胺400 mg/d，為超劑量服藥，該藥物在體內的半衰期可延長至34 h，該患者出現幻覺及精神行為異常等不良反應持續時間為7 d，在此藥物代謝的5個半衰期內，因此考慮患者精神癥狀主要由金剛烷胺所致。對乙酰氨基酚為常用的解熱鎮痛藥，其藥品說明書明確規定，成人1日用量不宜超過 2 g，在治療劑量內引起的不良反應雖然較少，但過量后會引發急性肝臟損害，肝功檢查可發現血清肝酶呈短暫性上升，長期飲酒者對此藥更加敏感[4]，肝酶增高可延至服用藥物48 h[5]。本例患者應用對乙酰氨基酚3.6 g/d，為超劑量服藥，且其有長期飲酒史，于服藥后出現肝酶短暫性升高，其升高與恢復和文獻報道一致，考慮患者肝酶改變與對乙酰氨基酚有關。咖啡因屬于甲基黃嘌呤的生物堿，為中樞神經系統興奮劑的一種，其常見不良反應有頭痛、失眠、心律失常和震顫等[2]。口服后經腸道吸收，1 h后達到峰濃度，半衰期約3～4 h，但個體之間變化很大。還有研究表明，肝臟中的酶活性及表達水平的個體間差異通常為5～15倍，最高可達60倍。該患服用藥物含有咖啡因為60 mg/d，雖非大劑量，但細胞色素氧化酶P450(1A2同工酶)的表達和活性存在較大個體差異[2]，因此考慮震顫與復方氨酚烷胺含有的咖啡因有相關性。

本病例中患者臨床表現與中樞系統感染性疾病相似，但其幻覺、震顫、肝酶改變等緩解快，中樞神經系統癥狀及肝酶異常的出現及消失與藥物在體內代謝規律相一致，且頭部影像學及腦電圖均無異常表現，隨訪無復發，從而排除中樞系統感染性疾病的診斷，考慮精神行為異常與復方感冒藥中所含成份的過量服用有關。對于臨床上遇到不明原因的幻覺、震顫、肝功異常的患者，均應仔細詢問有無相關藥物的使用及使用劑量，并結合病史、癥狀、體征、相關檢驗、影像學、腦電圖、腰椎穿刺等輔助檢查進行鑒別。因此，盡管復方氨酚烷胺、對乙酰氨基酚等為非處方藥物，加強該類藥物的監管刻不容緩，患者對該類藥物不良反應的認識尚待提高，過量服藥和服藥間飲酒均不可取。對于老年或既往罹患腎功能不全的患者，臨床醫師應適當減少其口服劑量。各級臨床醫師必須加大對此類藥物不良反應的重視，要告誡病患如用藥過程中出現上述中樞神經系統不良反應，則應立即停藥及時就診。

[1]劉振杰.大劑量復方氨酚烷胺片致心律失常、幻覺1例報告[J].藥物流行病學雜志，2012,4:411.

[2]李建川，王薇薇.復方氨酚烷胺膠囊致雙手震顫2例報告[J].中國醫院藥學雜志，2012,4:318.

[3]李斯文.復方氨酚烷胺過量致精神反應1例[J].藥物流行病學雜志，2007,16(6)：381.

[4]張華鋒，彭桂清，聶紅兵.含對乙酰氨基酚抗感冒藥的嚴重不良反應回顧[J].中國執業藥師合理用藥，2011，5(8)：1-5.

[5]司繼剛，趙 群，曹 原.對乙酰氨基酚肝毒性評價分析[J].醫學綜述，2015,21(19)：3537-3539.

1003-2754(2017)04-0371-01

R512.3

2017-02-19；

2017-03-30

(吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041)

于挺敏，E-mail:ytm_396@163.com