系統性紅斑狼瘡合并嗜血細胞綜合征1例及文獻復習

王萍萍，崔英春，董長青，張冬梅

(吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

*通訊作者

系統性紅斑狼瘡合并嗜血細胞綜合征1例及文獻復習

王萍萍，崔英春，董長青，張冬梅*

(吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，男，25歲，因“周身肌肉、關節酸痛7個月，間斷發熱2個月，加重1周”入院。該患者7個月前無明顯誘因出現周身關節及肌肉酸痛，未系統診治。2個月前因上述癥狀加重伴間斷發熱，最高達38.5℃，為求診治入住我科。既往史：健康。家族史：母親、姐姐患有系統性紅斑狼瘡。查體：體溫：37.6℃，血壓：130/80 mmHg，呼吸：18次/分，脈搏：98次/分，雙側眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心臟未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝肋下2指、脾肋下3指，質地軟，無觸痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：白細胞總數 3.0×109/L，中性粒細胞百分比 84.6%，淋巴細胞百分比 13.5%，單核細胞百分比 1.0%，紅細胞計數 2.62×1012/L，血紅蛋白84 g/L，血小板計數216.0×109/L；尿常規：潛血3+，蛋白質3+，白細胞16.2/HPF，紅細胞10.5/HPF；肝功:谷丙轉氨酶4 U/L、谷草轉氨酶14 U/L、白蛋白28.0 g/L，球蛋白40.8 g/L；腎功：肌酐95 μmol/L,尿素氮6.10 mmol/L；血脂：總膽固醇2.70 mmol/L，甘油三脂0.87 mmol/L；心肌酶：乳酸脫氫酶 384 U/L；血清鐵蛋白481.70 μg/L；ANA譜 ANA篩查1:1000，抗雙鏈DNA(EIA)1254 IU/ml，抗雙鏈-DNA(WB) ++，抗雙鏈-DNA(IIF)陽性，核小體抗體 ++，核糖體P蛋白抗體 +++；免疫球蛋白G：24.70 g/L；補體C3：28.10 mg/dl、補

體C4：4.3 mg/dl；類風濕因子：36.6 IU/ml；血管炎組合核周型-ANCA 陽性；乙型肝炎標志物、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、HIV抗體均無異常；肺部CT：雙肺炎癥；心臟彩超診斷：左室內徑稍大、二尖瓣輕度關閉不全、心功能未見明顯異常。腹部彩超診斷：肝肋下3.3 cm、劍下7.5 cm，脾厚5.3 cm、肋下3.5 cm、最大長徑21.0 cm。臨床診斷為“系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、肺部感染”，給予保腎、抗感染(頭孢替唑)治療，因患者家中有急事住院5天后強烈要求出院，未能完善腎活檢術，囑其出院后口服醋酸潑尼松片60 mg/天，關節酸痛及發熱癥狀明顯好轉。

出院2周后患者欲行腎活檢術遂第2次入住我科，行腎活檢術病理示狼瘡性腎炎Ⅳ-S(A)型，給予激素0.5 g沖擊3日后，改為激素80 mg靜點，并給予環磷酰胺0.8 g靜點1次，沖擊治療后患者再次出現發熱，體溫波動在38-39℃，無明顯伴隨癥狀。復查肺部CT：右肺炎癥病變；血常規：白細胞總數5.1×109/L，中性粒細胞百分比85.6%，淋巴細胞百分比13.5%，紅細胞計數3.13×1012/L，血紅蛋白108 g/L；尿常規 潛血3+，蛋白質3+，白細胞15.6/HPF，紅細胞26.1/HPF。降鈣素原：0.79；真菌D葡聚糖、內毒素無異常；抗雙鏈DNA 985 IU/ml。行2次血培養，其中第1次未培養出致病菌，第2次結果回報為鮑曼不動桿菌，根據藥敏結果給予亞胺培南西司他汀及左氧氟沙星抗感染治療，治療1周后患者自覺發熱好轉要求出院。

出院當日患者于家中再次出現發熱，體溫最高達40.2℃，伴寒戰、大汗、乏力，反復高熱1周，遂第3次入住我科。查體未見明顯陽性體征。再次復查肺部CT：兩肺紋理增多，未見活動性病變。急檢血常規白細胞總數1.2×109/L、中性粒細胞百分比 41.2%、淋巴細胞百分比52.9%、單核細胞百分比 1.0%、嗜酸性粒細胞百分比 0.1%、紅細胞計數 2.89×1012/L、血紅蛋白 91 g/L、血小板計數7.0×109/L，考慮不除外應用環磷酰胺誘發骨髓抑制合并感染，給予重組人粒細胞刺激因子、輸入血小板及抗感染治療，仍持續高熱，再次復查血常規白細胞總數1.9×109/L、中性粒細胞百分比74.6%、淋巴細胞百分比19.4%、單核細胞百分比 6.0%、嗜酸性粒細胞百分比 0.0%、紅細胞計數2.89×1012/L、血紅蛋白90 g/l、血小板計數3.0×109/L；尿常規 潛血3+，蛋白質1+，紅細胞 37.6/HPF；凝血常規：纖維蛋白原測定3.84 g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶：516 U/L；腎功：肌酐125.1 μmol/L,尿素氮9.84 mmol/l；肝功：谷丙轉氨酶4 U/L、谷草轉氨酶14 U/L、白蛋白28.0 g/L；鐵蛋白>1500.0 ng/ml；ANA譜：ANA篩查1∶320、抗雙鏈DNA(EIA) 219 IU/ml；血沉108.0 mm；高敏C-反應蛋白118.00 mg/L；補體C3 75.20 mg/dL、C4正常；細胞免疫功能：NK淋巴細胞 3.2%；降鈣素原:3.52；多次行血培養均為陰性，真菌D、內毒素、布魯氏菌試管凝集、布魯氏菌平板凝集檢測均未見異常；骨穿活檢：增生性骨髓、外周全血細胞減少，未見嗜血細胞。綜上考慮患者此次發熱是由系統性紅斑狼瘡合并感染誘發嗜血細胞綜合征所致。給予甲強龍沖擊1.0 g/次、共3次，輸入人丙種球蛋白20 g/次、共3次，口服環孢素軟膠囊(新山地明)3粒/次、2次/日，同時給予替加環素、舒巴坦及米卡芬凈抗感染治療，2周后患者體溫恢復正常。此后于我院門診規律復查，并應用激素聯合環磷酰胺控制狼瘡病情，隨診至今，病情穩定。

2 討論

嗜血細胞綜合征(HPS)是由多種致病因素導致單核-巨噬細胞系統反應性增生，伴有吞噬自身血細胞的現象，引起嚴重的甚至是致命的炎癥狀態，它不是一種獨立疾病，臨床罕見，常危及患者的生命。HPS分為原發性和繼發性兩大類[1]。原發性HPS較少見，是常染色體隱性遺傳病，常發生于0-2歲的嬰幼兒，伴有基因突變，預后差。繼發性HPS可以由多種潛在因素誘發，常見的原因有感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫抑制劑等。感染和藥物是較常見的誘因，其中病毒感染最常見，皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒分別占前三位,細菌感染僅占誘發因素的9%；自身免疫性疾病以系統性紅斑狼瘡、成人Still病多見。SLE相關的HPS分為:①狼瘡急性活動時并發的HPS；②免疫抑制劑治療下無狼瘡活動、與感染相關的HPS[2]。本例患者第三次住院復查抗雙鏈DNA、ANA譜篩查、尿蛋白等化驗指標較前明顯好轉，考慮HPS與狼瘡活動關系不大，根據血培養及降鈣素原測定的結果考慮由感染誘發可能性大。HPS的診斷標準于2009年由美國血液病學會在2004年的基礎上進行了調整[3]。HPS早期骨髓可無明顯嗜血現象，嗜血細胞的檢出率與穿刺部位及疾病發展階段有關。嗜血現象對于診斷HPS缺乏靈敏度及特異度，需反復多部位、多次穿刺[4]，本病例骨髓活檢(髂骨)未見嗜血細胞，經1周治療后建議行胸骨骨髓活檢術，因患者拒絕未能完善。國外文獻[5]報道骨髓嗜血細胞數量的多少和疾病的嚴重程度相關，故該患者未找到嗜血細胞對其良好的預后有一定的預示。

HPS病情進展迅速、治療難度大，目前尚缺乏有效的治療手段。原發性HPS常于短期內死亡，根本性治療是同種異體造血干細胞移植。Henter等[6]認為繼發性HPS預后不一，可能與原發病密切相關。國外文獻[7]報道自身免疫病相關性HPS治療反應好，長期生存率93%；感染相關性HPS治療長期生存率56.7%-69.0%，本病例患者預后較好與文獻報道一致。預后不良的因素有白蛋白、乳酸脫氫酶、嚴重出血和感染失控、血小板減少、肝功能損害和年齡[8]。感染和自身免疫病引起的HPS應用大劑量免疫球蛋白療效顯著[9]。Imashulm等[10]認為早期聯合使用環孢素可抑制細胞免疫，使粒細胞迅速恢復。

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