胃癌術前分期檢查方法及進展

王瑞杰,馮 野

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033)

*通訊作者

胃癌術前分期檢查方法及進展

王瑞杰,馮 野*

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033)

在我國，胃癌作為一種常見的上皮來源腫瘤，發病率和死亡率均居第三位，全世界約50%的胃癌發生在中國，嚴重危及人們的健康和生命[1,2]。中國胃癌的年發病率約40萬例，占世界病例總數的42%，總體死亡率逐年增加[3]。根據胃癌的侵襲深度可分為早期胃癌和進展期胃癌。在中國大多數診斷為胃癌的患者，主要是進展期胃癌，治療和預后并不令人滿意，而患者也遭受很大的痛苦和負擔，因此術前評估胃癌的進展尤其重要，既可以為我們提供最佳的治療方案(手術治療或新輔助化療等)，也能夠減輕患者所受的痛苦的同時達到最好的治療效果，使預后情況得到極大的改善。現階段治療胃癌的方式種類繁多如手術、化療、放療及中醫中藥治療等，但最有效、最根本的治療方式依然是手術治療。不同階段的胃癌的治療手段的選擇也有所不同，胃癌準確的術前評估有助于選擇最合適的治療方案。對于手術無法切除或者切除困難的腫瘤可以通過術前的新輔助化療使腫瘤大小或轉移灶得到控制后再行手術治療，從而達到改善預后，提高生存率的目的。

傳統的影像學檢查方式，如胃鏡、造影等，常用于胃癌的診斷，不能準確的評估胃癌的浸潤深度、淋巴結轉移情況及有無遠處轉移，無法對醫務工作者提供更有效的治療指導方案，如今隨著影像、超聲等相關輔助檢查技術的不斷發展和成熟，胃癌診斷的準確性日益也提高，胃癌的術前分期判斷的可靠性也大幅增加，為胃癌規范化治療提供依據，同時促進精準治療發展。現階段胃癌術前分期的檢查手段主要有超聲內鏡、MSCT、MRI、PET-CT、腹腔鏡技術等，下面將講述各種檢查的優勢和局限性。

1 超聲內鏡(EUS)

超聲內鏡(EUS)是將超聲和內鏡相結合的胃腸道檢查方式，不僅可以直接通過內鏡觀察病變大小、形態，而且可以利用超聲技術對病變的浸潤深度、淋巴結轉移情況及有無侵及周圍臟器做出準確判斷，有助于幫助我們做出診斷及治療的選擇。

與其他超聲受腹壁衰減和胃腸道內氣體的影響，EUS充分發揮了內鏡與體外超聲的優勢，其超聲探頭從病變附近使用高頻超聲可以得到更加清晰的圖像。當EUS超聲頻率為常見的5-12MHz時，胃壁可分為5層回聲結構，由內向外是第一層為高回聲，對應組織學結構的粘膜界面及淺表的粘膜層；第二層的低回聲對應組織學結構中的黏膜肌層；第三層

為高回聲代表組織學中黏膜下層；第四層低回聲對應著固有肌層；第五層的高回聲則對應漿膜下及漿膜層。高頻率超聲小探頭可進一步將胃壁分至7-13層結構，對于鑒別黏膜癌和黏膜下層癌具有重要意義[4]。

EUS對于胃癌浸潤深度的判斷依靠超聲探頭對5層回聲結構破壞程度的觀察，根據日本超聲內鏡的分期標準與目前臨床較為常用病理分期標準相結合進行分期：T1表示腫瘤低回聲局限在粘膜層、粘膜肌層或者粘膜下層；T2表示腫瘤低回聲侵及固有肌層或漿膜下層，未侵及漿膜層；T3表示腫瘤低回聲已破壞至漿膜層，尚未侵及鄰近的臟器組織；T4則腫瘤已完全破壞腔壁結構，并且侵及或部分侵及周圍的組織或者器官。超聲內鏡對良惡性淋巴結的判斷則依據超聲內鏡圖像上淋巴結的大小及形態：直徑>0.5 cm、不均勻低回聲或與腫瘤回聲相同、圓形或類圓形、邊界清楚的淋巴結視為轉移淋巴結，即惡性淋巴結；而良性淋巴結則一般直徑<0.5 cm、呈高回聲、形狀多為橢圓形并且邊界模糊[5]。

有國內外報道，EUS對于早期胃癌和進展期胃癌的診斷有重要意義。應用EUS對胃癌的術前分期，尤其是浸潤深度方面差別比較大，準確率在50%-95%之間不等[6]。Cardoso等研究人員對22篇文獻共2445例胃癌的T分期進行Meta分析得出，總的分期準確率為75%，而T1、T2、T3以及T4分期的準確率則為77%、65%、85%、79%[7]。由于超聲探頭的穿透性相對來說比較局限，對于較遠區域的淋巴結難以評估，故對胃癌的N分期超聲內鏡準確率則不及T分期，根據文獻報道EUS對于N分期的總的診斷準確率約為60%-65%，處于中等水平[7]。

EUS使用的是高頻的探頭，其具有一定的局限性，即越是高頻的超聲波在人體組織內的穿透性越低，難以評估遠處淋巴結，超聲內鏡對胃癌的N分期準確率則不及T分期。對胃癌是否存在遠處轉移情況EUS則無法準確判斷，不能提供可靠的M分期。這方面相比于多螺旋CT、MRI等存在明顯劣勢。

2 多層螺旋CT

CT自上世紀70年代問世以來，推進了醫學事業的發展，提高的對疾病的診斷的準確性同時也減輕了患者的痛苦及負擔。現CT作為常規影像學檢查之一，在疾病檢查中占據重要的地位。隨著CT掃描技術和后處理功能的進步，使其分辨率也得到顯著提升，在胃癌的診斷、分期、預后評估以及術后復查中起重要作用。

大部分胃壁充盈良好時呈單層結構且厚度不超過5 mm。根據相關文獻中胃癌CT分期的T標準為：T0期表現為胃壁正常；T1a表現為腫瘤處粘膜與正常粘膜相比略有增厚或者強化，粘膜下層低密度帶完整；T1b表現為粘膜下層小于50%的低密度區遭到破壞；T2表現為>50%的粘膜下層低密度帶遭破壞；T3顯示增強的病變和鄰近的相對高密度帶的外層難以區分，但外周漿膜光整，脂肪間隙清晰；T4a顯示增厚胃壁的外緣出現結節狀或不規則狀的高密度影，脂肪層密度增高并見條狀致密影；T4b則表現為胃壁增厚且與鄰近器官間的脂肪層信號不存在并且侵及鄰近臟器[8]。區域淋巴結轉移的分期標準：N0為區域淋巴結不存在轉移；N1期為區域淋巴結存在1-2個淋巴結轉移；N2期則有3-6個區域淋巴結轉移；N3期存在7個以上的區域淋巴結轉移；Nx則表現為無法評估有無淋巴結轉移；在CT的圖像中淋巴結≥8mm或者長短徑比值增大并伴隨顯著強化時則可以該淋巴結為轉移淋巴結。若超過12組淋巴結轉移、存在腹水或者肝臟轉移，可被看作存在遠處轉移[9]。

多層螺旋CT的術前評估，國內外許多學者均已做過相關統計及研究。根據文獻統計MSCT對于T分期具有較高的準確率約為76%-83.3%，其準確率接近超聲內鏡[10]。CT對淋巴結轉移情況的準確率則70%-75%，屬于中等水平，但也有文獻報道其準確率可為80%或者更高[11]。MSCT可發現肝臟或者盆腔比較明顯的轉移灶以及腹腔中是否存在明顯腹水等，是現階段判斷胃癌有無明顯遠處轉移的重要影像學檢查之一是我們對胃癌的治療方式選擇提供比較可靠的參考價值。

目前MSCT對于淋巴結轉移的判定主要根據淋巴結的大小、形態及強化程度，一些伴轉移的微小淋巴結在CT圖像上存在鑒別上的困難。而炎癥或纖維性反應引起的腫大淋巴結與轉移淋巴結在CT圖像上同樣不易分辨。對于腫瘤在腹膜轉移情況和遠處微小轉移灶，在CT形成的圖像上鑒別困難或無法鑒別，這也是CT以及大多數影像學檢查在腫瘤遠處轉移方面共同存在的局限性。

3 磁共振成像(MRI)

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，簡稱MRI)現應用于多個領域，如物理、化學、醫療等領域，磁共振技術應用于人體內部組織成像極大的完善了醫學診斷學和影像學，使醫學行業有了革命性的發展。

磁共振對軟組織具有較高的分辨率，同時也對胃壁的解剖結構上的顯像相對CT更加清晰，盡管不可避免的存在運動偽影，其對胃癌浸潤深度的判斷仍然具有較高的準確率，約與CT水平相當，在胃癌T1病灶的顯影上則優于CT[12][13]。傳統的MRI水平對淋巴結轉移，即N分期的準確性不甚理想。隨著科技進步，超微超順磁性氧化鐵顆粒(ultrasmall superparamagnetic iron oxide,USPIO)——一種新型對比劑的出現則扭轉了MRI對淋巴結轉移情況評估不足的劣勢，大大提高了MRI對N分期的準確率。正常淋巴結中的細胞可攝取超微順磁性氧化鐵顆粒，使其在MRI顯像上整體呈黑色；而轉移淋巴結中具有吞噬功能的細胞遭到破壞，僅能部分吞噬或者不吞噬USPIO，故在MRI顯像上呈部分黑色或者不著色。根據相關文獻報道術前應用MRI診斷N分期的敏感性和特異性分別為96.2%-100%和92.6%-98.3%[14]。

MRI具有費用較高、檢查時間長等局限性，一般不作為首選檢查方式，只有部分對CT增強造影劑過敏或CT無法鑒別的患者，才考慮MRI進一步檢查。而對于是否存在腹膜轉移MRI難以鑒別。

4 PET-CT

PET-CT即正電子計算機斷層顯像技術(PET)與計算機斷層成像技術(CT)結合為一體，既包含了PET的人體組織代謝等分子水平的功能成像又包含CT的解剖成像。醫學上常將18氟-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)注入人體中，惡性腫瘤細胞組織中葡萄糖的代謝水平要高于比人體的正常組織，腫瘤組織中會聚集較多18F-FDG，該特點則可通過圖像反應出來。

原發胃癌標準攝取值( standard uptake value,SUV)可用來反映出胃癌細胞對18F-FDG攝取程度，隨著腫瘤浸潤深度加深或腫瘤的增大，SUV的值將跟著增大，這在一定程度上對T分期的判斷有一定參考作用。而在淋巴結轉移方面，CT中一些難以判斷的淋巴結，PET-CT對其良惡性的鑒別則具有一定的優勢。在遠處轉移方面一般的影像學檢查往往無法分辨微小的轉移灶和一些隱匿的轉移灶，而PET可以通過高代謝而發現該轉移灶，從而幫助醫生對疾病進行更好評估和治療。

不同病理類型的腫瘤對PET所應用的FDG的攝入量是不同的,例如印戒細胞癌、黏液腺癌以及低分化腺癌對于FDG的攝入量明顯低于其他組織學類型的惡性腫瘤[15]，同時PET在空間分辨率上的局限性也限制了其在有關胃癌在影像學檢查上的應用。

5 腹腔鏡檢查

相對于其他影像學檢查，腹腔鏡檢查則是通過腹腔鏡器械直接進入腹腔從而更直觀的面對腫瘤，清楚地觀察到腫瘤的外觀形狀及腹腔內各個臟器組織，這對診斷及治療胃癌意義重大。

相對于其他影像學檢查，腹腔鏡探查的優勢是直觀的觀察腹腔內的各個臟器組織，能夠發現影像學檢查無法發現的微小病變以及腹膜的轉移情況。在胃癌轉移方式中，腹膜轉移是其常見的轉移方式之一，有文獻表明腫瘤一旦累及漿膜層,腹膜轉移的發生率就非常高[16]。部分常規影像學檢查中無法確定是否有遠處轉移的患者，應用腹腔鏡檢查技術可以更清晰的觀察腫瘤是否存在遠處轉移，特別是腹膜上的轉移，避免不必要的剖腹術，減少患者的痛苦。

腹腔鏡檢查也存在局限性。早期胃癌由于腫瘤尚未侵透胃壁，在浸潤深度方面在腹腔鏡下無法明確觀察及評估。腹腔鏡檢查僅能觀察到明顯腫大淋巴結，對于微小轉移淋巴結其準確率明顯不如CT等相關的影像學檢查。同時該檢查屬于有創檢查，患者要承擔一定的麻醉及手術風險，而且術中若操作不慎容易造成人為的腫瘤播散轉移。因此在應該在行該檢查前對患者的一般狀態進行全面評估。

隨著科學技術的進步，各種影像學檢查的日趨完善，胃癌的診斷及術前分期的準確性不斷升高。超聲內鏡對腫瘤浸及深度方面具有較高的精確度，尤其是在早期胃癌的診斷上，EUS優于其他影像學技術。MSCT在腫瘤T分期上和MRI準確率相當，新型對比劑的出現使MRI在評估淋巴結轉移上優于CT，但MRI檢查成本較高、操作時間長以及對患者的要求較高，在臨床工作中并不作為首要的選擇。PET-CT主要用于發現人體內相對微小轉移灶及隱匿轉移灶，同時也可以用于腫大淋巴結性質判定、化療后療效評估、手術后腫瘤是否復發的檢測等方面。腹腔鏡技術可作為常規影像學檢查的一種完善和補充，對有無腹膜轉移的判斷上相比于其他檢查具有明顯的優勢。現階段的各種檢查都有其特有的優勢和局限性，在我們的實際臨床工作中要根據患者的具體情況選擇最合適的檢查，有助于獲得胃癌更加準確的術前分期，幫助我們選用最佳的治療方法，從而達到最好的治療效果。

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1007-4287(2017)02-0355-03

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