從“腎絡瘀阻”辨治慢性腎功能衰竭

馬源 朱承松 陳玉 戴昕

關鍵詞：腎絡瘀阻；慢性腎功能衰竭；病因病機

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.028

中圖分類號：R277.522.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0111-02

慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進行性腎實質損傷，最終出現一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征。現代醫學針對終末期腎臟疾病多采用血液透析、腹膜透析、腎臟移植等方法，不僅費用昂貴，且生存質量不高。中醫藥在慢性腎功能衰竭的非替代治療中占有重要地位，特別在改善患者生活質量、延長生存時間、保護殘存腎功能、延緩腎衰竭進展等方面具有獨特優勢。

中醫古籍雖無“慢性腎功能衰竭”的直接描述，但依據其病因病機、臨床癥狀等，可將其歸于“水腫”“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇。由于慢性腎功能衰竭病程長，病情復雜，涉及病理因素錯綜復雜，常呈現瘀血阻絡的狀態，臨床可見患者面色黧黑或晦黯、肌膚甲錯、肢體麻木、局部固定性疼痛、舌質紫黯有瘀斑等征象，與中醫“久病則入絡”“久病則血瘀”相吻合。因此，筆者認為“腎絡瘀阻”能更好地概括慢性腎功能衰竭的發病機理，并能有效指導臨床治療。茲闡述如下。

1 腎絡瘀阻為基本病機

絡脈是十二經脈的分支，是人體內氣血運行通道，遍布人體全身各處，正如《針經指南》所言：“絡有一十五，有橫絡三百余，有絲絡一萬八千，有孫絡不知其紀。”慢性腎功能衰竭進展中，常由多種病因相互影響而致久病入絡，葉天士指出：“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝?！蓖瑫r，慢性腎功能衰竭患者往往出現水腫，這與瘀血密切相關，所謂“血不利則為水”，瘀血與水?；橐蚬?。《血證論》認為：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血。”血瘀因素貫穿慢性腎功能衰竭的全程，也是導致病程纏綿的重要原因?？傊?，慢性腎功能衰竭病程始終都與瘀血阻絡密切關聯，故腎絡瘀阻是其基本病機。

通訊作者：朱承松，E-mail：271953194@qq.com

2 活血通脈與補脾益腎為基本治法

針對慢性腎功能衰竭患者“腎絡瘀阻”的病機特點，當治以活血祛瘀之法。因本病是日積月累形成的慢性疾患，病情纏綿難愈，一方面損傷腎中血脈引起腎絡瘀阻；另一方面耗氣傷陰，腎精虧虛。故臨證不僅要活血通絡，也要兼顧益腎健脾。脾為后天之本，與先天腎氣相輔相成。培補脾氣能夠促進水谷精微的化生，加之腎氣的促進，幫助脾氣運化，水谷精微才能不斷充養機體?？傊忍炷I氣得后天脾氣相助，方能促進腎主藏精的功能，幫助機體生髓化血。當腎精匱乏或脾氣不足時，人體常出現脾氣虧虛與腎氣虧虛并見，甚則命門火衰，脾陰虧損，兩者互為因果，故臨證應兼顧脾腎，重視脾腎在慢性腎臟病發生發展的重要地位。基于上述認識，治療當從活血通脈和補脾益腎兩個方面入手，方選二丹湯（由金匱腎氣丸加丹參組成）。方中丹參、牡丹皮、生地黃活血祛瘀、溫補腎氣，山藥、茯苓、澤瀉健脾利水、健脾益氣、溫陽化氣，配合桂枝、附子補腎溫陽、祛寒止痛。這與《醫宗金鑒》“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也”相吻合。另外，茯苓、澤瀉、牡丹皮活血祛瘀、利水滲濕，能調節機體水液代謝平衡，保護腎臟功能。諸藥合用，共奏活血通脈、補腎健脾之效，將補氣溫陽與化瘀去濁相結合，既能滋養先天后天之氣化，又能活血祛瘀、通經活絡，消補兼施。

3 典型病例

患者，男，62歲，2013年4月20日初診。2年余前，患者因上呼吸道感染后出現腰背酸痛、疲倦乏力、雙下肢浮腫，當地醫院確診為“腎病綜合征”，長期服用強的松，但癥狀反復，纏綿難愈?？滔拢好嫔搠?，滿月臉，疲倦乏力，惡心嘔吐，胃納差，雙下肢中度壓陷性水腫，現口服強的松3片，3次/d，舌黯，苔薄膩，脈沉細。查：血肌酐566 μmol/L，尿素氮42 mmol/L，血紅蛋白 62.7 g/L，尿蛋白++。診斷：慢性腎功能衰竭（腎絡瘀阻證）。辨證：本案患者體質素虛，又感受外邪，未能及時醫治，日久釀生濕熱，瘀阻血絡，致腎絡瘀阻；因氣滯血瘀，脈絡阻滯，而見面色晦黯，舌黯，苔薄膩；久病致體質虛弱，氣血生化乏源，脾腎虧虛，濕濁阻滯，致濁逆上犯，出現惡心嘔吐。治法：活血通脈、補脾益腎。方選二丹湯加減：牡丹皮12 g，丹參12 g，生地黃15 g，制山萸肉30 g，山藥30 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）10 g，黃芪15 g，鬼箭羽15 g，薏苡仁30 g，赤芍10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎分服。囑患者每2周復診1次，用藥酌情在原方基礎上加減。2013年7月6日復診，疲倦乏力明顯改善，未出現惡心嘔吐，雙下肢水腫明顯消退，激素已減量為每次2片。查腎功能示：血肌酐180.2 μmol/L，尿素氮19.6 mmol/L，血紅蛋白88.6 g/L，尿蛋白-，苔薄膩，脈沉弦。守方2個月后，患者病情穩定，后守方制成丸劑（1 g/粒），每次5 g，每日3次，以鞏固療效。

按：本案患者素體虛弱，復感外邪，日久釀生濕熱，瘀阻血絡，致腎絡瘀阻。故治以活血通脈、補脾益腎。方中牡丹皮、丹參、生地黃、鬼箭羽活血祛瘀、補益腎氣；山藥、茯苓、澤瀉補脾固腎、利濕邪濁；制山萸肉、山藥陰陽雙補，培補脾氣；附子、桂枝溫補腎陽、散寒除濕。諸藥合用，共奏活血通脈、補脾益腎之效。全方使氣血得充，陰陽調和，瘀濁得化，寓補于瀉，終使腎臟功能逐漸恢復。

（收稿日期：2015-12-30）

（修回日期：2016-01-23；編輯：梅智勝）