梅大釗治療疑難雜癥驗案四則

梅和平 梅君

關鍵詞：名醫經驗；梅大釗；痞塊；牙疳；癲病；泄瀉；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.029

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0113-03

湖北三峽職業技術學院附屬醫院梅大釗主任醫師為湖北省首屆中醫名師，業醫60余載，學驗俱豐，以中醫藥治療臨床疑難雜癥獨具特色，雖已耄耋之年，仍在行醫。茲整理其驗案四則介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，46歲，2009年11月17日就診。2006年5月體檢時發現乙型肝炎。近半年來，感覺右上腹疼痛，脘腹膨脹，形瘦食少，面色黯黑，環唇青黯，頭昏乏力，皮膚粗糙，頸胸部見紅縷赤痕，指甲呈匙狀，下肢浮腫，月經半年未潮，舌黯、有瘀斑，苔薄白，脈關尺細弦而澀。彩超示：肝脾腫大。肝功能示：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）120 U/L，血清天冬氨酸氨基轉移酶（AST）96 U/L，總膽紅素53 μmol/L，直接膽紅素43 μmol/L，血小板80×109/L，西醫診斷：早期肝硬化。中醫診斷：痞塊。辨證：病程日久，肝脾受損，瘀血郁積。擬活血化瘀散結、健脾養血柔肝。方用膈下逐瘀湯加減：桃仁、紅花、牡丹皮、柴胡、土鱉蟲、黃芪、川芎、郁金各10 g，香附、延胡索、當歸、赤芍、石見穿各15 g，八月札20 g，丹參、鱉甲（先煎）各30 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2009年11月28日二診：藥后腸鳴，大便得瀉，脘腹脹氣略寬，月經已行、色黯有塊，小腹痛，乳脹痛，神疲形瘦，納差。宜實脾在急，勿令木乘土位。守方加黨參、牡蠣（先煎）各20 g，白術、雞內金各10 g，三七粉（沖服）6 g。繼服20劑。

2009年12月19日三診：腹脹及右上腹疼痛減輕，精神漸佳，舌黯、瘀斑漸退，舌邊尖已現淡紅，脈象較前流利，唯關尺尚細澀。守方去紅花、土鱉蟲，改黃芪30 g、白術15 g，加阿膠（烊化）10 g。繼服20劑。

2010年1月10日四診：腹脹腹痛已失，下肢浮腫已消，皮膚轉潤，納可，舌黯由舌尖漸退至舌根。

通訊作者：梅君，E-mail：413050978@qq.com

復查肝功能已正常，血小板120×109/L。仍須實脾養肝，少進攻堅之品，守方以赤芍易白芍20 g，減丹參劑量15 g，加枸杞子15 g、茯苓20 g，活血化瘀，兼顧扶正。調治3個月后，面、舌色明顯好轉，肝功能及血小板穩定，復查彩超示肝脾腫大較前縮小，精神恢復正常，頸胸部紅縷赤痕亦隱而不見，已能正常工作。繼行上法3月，重用益氣健脾以鞏固療效。

按：本案診為痞塊，表現于面、舌、唇色黯，實為瘀血郁積之證，梅老治以活血化瘀為主，方選膈下逐瘀湯加減。方中桃仁、紅花、牡丹皮、郁金活血攻瘀，行血分之瘀結；丹參、香附、赤芍、川芎活血行氣，使氣行則血行，可加強止痛效果；延胡索既能活血行氣，又有良好止痛之功；鱉甲平咸，色青入肝絡而搜邪，味咸軟堅而散結；柴胡之苦平，疏肝解郁，且導群藥入肝；石見穿、八月札疏肝理氣散結，凡郁者可令心寬。其舌黯瘀斑，形瘦腹脹，正虛邪著者明矣，故輔以當歸、白芍養血柔肝以補肝體、助肝用；黨參、白術扶正實脾，黃芪為補肝氣之要藥，且有補中健脾利水之力[1]；牡蠣咸寒，軟堅以散結塊，還可收斂固澀，以防前藥化瘀太過，傷及正氣；土鱉蟲入肝經，化瘀消痞力佳；雞內金運脾健胃又有化堅之效；三七化瘀力強，又可防內臟出血；阿膠甘平入肝，滋陰養血而止血；枸杞子之甘補腎養肝，母令子實；茯苓健脾利濕，以防土壅；甘草之甘緩中補虛，調和諸藥，取其緩而化之之意。諸藥合用，既攻且補，柔活兼用，活血而不耗血，祛瘀而能生新血。全方活血化瘀、疏肝實脾，治療肝脾痞塊，面黯舌瘀，療效滿意。

案例2：患者，男，11歲，1961年4月10日就診。該患兒于1961年3月15日麻疹后期旬余，身熱口渴，初牙齦腫痛，次日齒齦邊變黑，迅速腐爛，口唾血水，穢臭難聞，大便燥結、三四日不行，小便短黃，舌質紅絳，苔黃，脈數。西醫診斷：急性化膿性齒齦炎。中醫診斷：牙疳。乃麻疹后余熱火毒上攻齒齦，急宜瀉火解毒消疳為治。處方：石膏20 g，水牛角粉（沖服）、玄參各15 g，連翹、黃芩、牡丹皮、竹葉、蘆薈、銀柴胡各10 g，胡黃連、梔子各6 g，酒大黃、甘草各5 g。3劑，每日1劑。水煎后，先口漱，次口服，再口噙，每日4次。另外用消疳去腐散：冰片1 g，煅人中白5 g，枯礬2 g，麝香少許，烏梅炭2 g，共研末，吹腐爛處，每日2次。

1961年4月14日二診：腹痛，大便排出漆黑便、日行二三次，乃余熱未盡。守方去大黃，繼進3劑后，舌質紅，脈微緩，齒齦糜爛好轉，汗出癥緩，納差，乃脾肺久傷，皆虛而不宜久攻，宜補脾益肺、清熱消疳。改方：太子參20 g，白術15 g，山藥、當歸、生地黃、白芍各10 g，甘草、蓮心、淡竹葉各6 g，繼服5劑，濃煎，每日3服，外用藥依舊。另用豆漿和粳米煮粥食，2周后告愈。

按：牙疳一證，可分為走馬牙疳、風熱牙疳。其中走馬牙疳發病急速，勢如走馬，多由疫癘疹痧后，內熱熾盛，余毒未清，毒火上攻所致，其狀初見齒齦邊緣腫痛，隨即變黑腐爛，流出紫黑血水，氣味惡臭，甚則齒落、腮穿、鼻塌；風熱牙疳由素體胃經蘊熱，與外感風邪相搏，熾火上攻所致，其狀發病急速，溫熱二三日后，牙齦腐爛，出血口臭，疼痛劇烈，不致于腭破腮穿，一般半月可愈[2]。

本案乃麻疹后余熱毒火上攻牙齦而發病，來勢迅猛，齒齦腐爛迅速。故急宜瀉火解毒消疳為治。方以大黃、石膏、梔子大寒之品攻下火毒由腸腑而去，為主藥；黃芩、連翹、玄參、水牛角苦寒，清熱解毒為佐；牡丹皮、竹葉辛苦而寒，清除疹后余熱為輔；蘆薈、胡黃連、銀柴胡清熱消疳，甘草之甘調和諸藥，協同群藥消疳解毒，并防苦寒伐胃之弊，取其以緩之之意，共為使藥。另外用消疳去腐散解毒排膿、祛腐生肌，以保住顏貌，終未損及患兒鼻梁，實屬萬幸。

案例3：患者，男，24歲，2002年秋因高考落榜，情志抑郁而不能自拔，沉默寡言，羞于見人，暗室避藏，棄床睡地，棄凳站立，納不知飽足，餐后碗筷投之于地，自肆看電視，其父善醫，病案曰：“郁深、靜、暗、無見天日，陽光被霾，陰寒內聚。遂興陽以桂、附，驅寒以姜、辛，解郁以柴、芍，3劑，水煎服，每日1劑。四日后的黃昏，病勢反常，驚恐呼叫：來了！來了！其父自嘆曰：‘病到如今，只有如此。”于2003年3月3日邀梅老與師兄同診，見其狀，蓬頭垢面，神色驚慌，語無倫次，診左脈沉細而結。中醫診為癲病。辨證：因郁致病，神耗如潰，恙情振復，非朝夕可緩。議以醒腦解郁，怡悅開懷。自擬樂以忘憂湯：柴胡、郁金、天竺黃、橘皮、法半夏、石菖蒲、當歸、徐長卿各10 g，瓜蔞仁20 g，香附30 g，白芍30 g，炙遠志、甘草各6 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2003年3月14日二診：右脈沉細無力，神識時清時糊，饑而可食，食則放碗落箸。但憂郁綿延，眼眶黯黑，仍屬痰滯于脾，前方加膽南星10 g，繼服6劑。

2003年3月21日三診：脈細弦，病有回機，昨日曾嘔吐痰涎半盂，現神色異常欣快，語言有序，守方去郁金加白術15 g，扶土化痰。后守方出入，繼服1個月善后。

按：本案患者因高考落榜，所愿不遂，憂思不解，氣結痰凝，痰阻氣機，神明被蒙，諸竅失司，神志失常，而缺乏歡樂，滿面愁容，久則成精神抑郁證矣。梅老認為，久郁動肝傷脾，“郁痰”作祟。方中柴胡、郁金疏肝解郁，并領群藥入肝；香附、天竺黃、瓜蔞仁開胸利氣、化痰散結；法半夏燥濕化痰，橘皮理氣化痰，兩藥相伍，濕去則痰消，氣順則痰降；石菖蒲、炙遠志開竅醒腦而降痰；徐長卿辛溫無毒，祛痰散結，對神志異常的蓬頭垢面、默默不聲有很好的療效；當歸、白芍柔肝養血，有扶正驅邪之功，并防香燥暗耗陰血；甘草與諸藥和諧解郁，豁痰寬胸開懷，振奮精神。二診時，患者眼眶黯黑，乃痰滯脾土，故加膽南星化痰。三診時果見痰吐，恙輕神興，遂用白術扶土護正，如此調理，則“郁痰”隨之而解，終使痼疾獲愈。

案例4：患者，男，12歲，學生，1992年5月21日初診。其母代述：患兒3歲時曾患2次腸炎，爾后大便陸續稀溏，藥已九載。刻診：患兒面黃肌瘦，納可，但食畢即登廁，即《幼科心法要訣》所謂“整吃整拉”，渴喜熱飲，腸鳴漉漉，小便短少，舌質淡，脈細緩。詢問其所因，恣啖冷飲，素嗜零食。西醫診斷為慢性腸炎，中醫診為脾虛泄瀉。辨證：脾胃日傷，運化失常，升降失調，清濁不分。治當輸脾利水。方選《奇效良方》春澤湯加味：太子參、山藥、麩炒白術、豬苓、茯苓、澤瀉各10 g，肉桂、烏梅、車前子、大棗、甘草各6 g，生姜3 g。3劑，每日1劑，水煎服。

1992年5月26日二診：大便日行2～3次，口不甚渴，小便清長。乃精神漸有生機之象，守方生姜易干姜，再進3劑。

1992年5月31日三診：每日腹瀉l～2次，余癥均減，守方去車前子、豬苓、肉桂、澤瀉，改麩炒白術15 g，加黃芪15 g、蓮子10 g、桔梗6 g，繼服10劑后，大便基本正常，面色榮潤。續用前法調理脾胃半月以善后。

按：本案乃久瀉失治，素貪生冷，脾胃日傷，一則運化失常，胃中水谷不能化為精微，故食即腹瀉；二則脾胃升降失司，清濁不分，飲食消化未凈，大腸傳導失職，故尿少而糞多。故治宜輸脾利水、泌別清濁。《醫宗必讀》曰：“泄瀉治法有九，一曰淡滲，便濕從小便而去，如農人治澇，導其下流，雖處卑隘，不憂巨浸。”故藥用豬苓、澤瀉、茯苓、車前子甘淡滲濕，乃利小便而實大便之意。用健脾之品太子參、山藥、麩炒白術化精微、止泄瀉，使大便自調；少佐烏梅、甘草二味，酸甘相合，以防過滲傷陰之弊；引以姜、棗，調和脾胃；妙在肉桂入膀胱化氣行水，水道暢利，則水谷自分而大便自調。全方理中不忘化氣利水，何慮大便不實哉。

2 結語

以上四則疑難雜癥案例反映了梅老善于辨證論治的技巧。案例1因病程日久，瘀象叢生，以黯、痛、脹為辨證要點，投膈下逐瘀湯獲效。案例2乃麻疹后余熱火毒侵犯齒齦而致牙疳，全憑清熱解毒、瀉火消疳收功。“怪病多因痰作祟”，痰既成，壅于體內，痰郁互阻而發癲病，故案例3用樂以忘憂湯加膽南星直接著眼于痰，果然治月余而復如常。又脾胃乃后天之本，其本得固，則諸臟得養，故案例4泄瀉宜健脾分利，而使九載之苦若除。

參考文獻：

[1] 張天博，張培彤.張培彤應用茵陳五虎白蛇湯治療肝癌驗案[J].中國中醫藥信息雜志，2016，23（4）：112-113.

[2] 秦伯未，李巖，張田仁，等.中醫臨證備要[M].北京：人民衛生出版社， 1963：82.

（收稿日期：2016-03-24）

（修回日期：2016-05-10；編輯：梅智勝）