臨床決策支持系統在醫療質量管理中的應用

井 玲，甘 亢，任景怡

（中日友好醫院 保健醫療部，北京 100029）

綜述

臨床決策支持系統在醫療質量管理中的應用

井 玲，甘 亢，任景怡?

（中日友好醫院 保健醫療部，北京 100029）

1999年，美國醫學研究院（institute of medicine，IOM）報告表明：醫療差錯導致死亡位居美國十大死因的第五位；而且該報告也指出，大部分的醫療差錯由人為因素引起，并可通過計算機系統避免。臨床決策支持系統（clinical decision support systems，CDSS）是信息化的產物，隨著計算機科學、網絡技術和人工智能的發展以及大型數據庫、大數據分析和云計算逐步進入醫療領域，CDSS的開發及應用將被進一步有效推動，本文就CDSS在醫療質量管理中的應用綜述如下。

1 CDSS概述

CDSS是目前醫療護理信息化發展的大方向之一。美國醫藥信息學會 （AmericanMedicalJnformatics Association，AMIA）將CDSS定義為：為醫務人員者等提供知識、特定個體或人群信息，在恰當的時間，智能化的過濾和表達信息，目的是提供更好的健康、診療和公共衛生服務。CDSS是一種軟件，從醫院層面來講，它通過輸入臨床信息，與系統中存儲的知識庫內容相匹配，協助醫務人員識別疾病，選擇更可靠的診療方案，或通過提示與干預優化診療流程，預防醫療差錯及改善醫療質量[1]。

據文獻報道，最早有檔案記錄的用于醫療的CDSS研究起始于20世紀50年代末[2]。世界上第一個功能較全面的CDSS是斯坦福大學于1976年研發的MYCIN系統。該系統為用于中樞神經系統感染診斷和治療的專家咨詢系統，研究表明該系統給出的治療方案中69%是可以接受的。MYCIN對后續CDSS的發展和研究起到了重要作用，但是，在當時由于科學知識不足等因素的限制并未得到很好地推廣。同一時期，美國猶他大學研發的HELP系統，是第一個直接由數據控制警示和通過協議管理的系統，它不僅用于臨床，也支持醫院的教學和研究工作，進一步擴大了CDSS的應用范圍，幫助醫護人員分析、解釋、進一步處理臨床數據，以提高醫療質量。1986年，哈佛醫學院研發出鑒別診斷系統DXplain，它的優勢在于為臨床的診斷提供依據，后來DXplain被研發者發布到互聯網中，被醫院和學校廣泛用作咨詢工作和教學參考[3，4]。隨著互聯網的普及，越來越多的決策支持系統以Web的形式出現在大眾面前，專業軟件公司推出了具有各種功能特色的CDSS，諸如：Isabel、健康診斷平臺 MEDgle。

20世紀70年代末，我國北京中醫醫院教授關幼波與計算機室的科研人員共同合作，研究編制出對肝炎的辯證論治診療經驗的電子計算機程序，是我國最早基于中醫理論的CDSS[5]。盡管此后國內陸續有醫院進行CDSS的開發和應用，但仍以國外研發的CDSS為主流。

在 PubMed 以“clinical dicision support systems”檢索，CDSS論文 1975～1979年有 7篇；2011～2016年 5077篇，自上個世紀90年代開始CDSS的研發應用及論文數量呈井噴式增長，尤其電子病歷的發展為CDSS的推廣提供了一個良好環境。在電子病歷系統中嵌入CDSS，這樣不僅可基于電子病歷自動獲取所需數據，而且可與醫療工作流程緊密結合，提供實時的診療決策支持，減少醫療決策中的失誤和醫療差錯。例如：在CDSS模塊中，將分級后的抗菌藥物使用權限嵌入電子病歷，不同資質醫生設有不同使用權限，有效地控制了抗菌藥物的濫用[6～8]。

2 CDSS在醫療質量管理中的作用

CDSS的設計理念是模擬專家診治疾病的過程，并借助臨床知識庫，通過系統本身對信息進行收集、整理、分類、過濾、加工并建立邏輯關系，同時采用警示提醒、信息反饋等表達形式，對疾病進行診斷、治療、護理、合理用藥等方面給予決策支持，使用對象主要為醫務人員。CDSS通過為醫務人員提供大數據的檢索，致力于改善醫療質量，在提高診療有效性、輔助合理用藥、輔助護理管理等方面表現尤為突出。

2.1 CDSS用于提高診療有效性

文獻報道，北京某三甲醫院神經內科對其研發的老年癡呆CDSS開展了臨床試驗評估，選擇了8名不同年資神經專科醫生和對2名老年癡呆癥診斷不太熟悉的非專科醫生，進行交叉驗證評估，其評估結果表明：在診斷標準相對明確時，CDSS對醫生診斷老年癡呆癥幫助較大，尤其在引入診斷標準相對較為明確的PET分子診斷學指標之后，CDSS靈敏度由0.57上升到0.88[9]。姜軍等人基于遺傳算法開發了心臟病決策支持系統，可以用來輔助診斷5種心臟病，檢測發現系統的平均準確率達90.6%[10]。

在精準醫療中，CDSS的作用更是無可替代。精準醫療是依托于大數據的個性化醫療模式，具有精準性和便捷性特點，較傳統診療方法有很大的技術優勢，它通過基因測序找出癌癥的突變基因，從而確定對癥藥物，提升治療效果[11]。2007年研發的IBM的電腦醫生Watson、2011年研發成功的我的癌癥基因組是較早與精準醫療相關的CDSS。Watson綜合電子病歷、醫學數據庫、基因組學等各種信息和數據，迅速給出診斷提示和治療意見。My Cancer Genome能提供最新的不同種癌癥的基因突變信息及針對性的治療措施，給醫生提供突變靶向治療支持，具有可觀的臨床價值[12]。CDSS作為醫生實現癌癥精準診療的重要輔助工具，使患者具體診療過程擺脫醫生個人知識和經驗的局限，臨床處理及關鍵決策更加科學，提升診療效果。

2.2 CDSS用于輔助合理用藥

CDSS與醫囑系統結合，可自動對使用藥品所帶來的副作用以及其禁忌癥給出明確提醒，包括對處于懷孕期、哺乳期的患者進行用藥禁忌審查，醫生可根據提醒提前完成所需實驗檢查并綜合考慮患者情況用藥，此外，CDSS還可以核對藥物之間的相互作用、劑量錯誤、過敏反應等，進一步保障患者安全用藥[13～15]。黃曉燕等用CDSS解決麻醉性鎮痛藥超劑量使用問題：氨酚待因說明書上規定的常用量是510～1020mg，極量為每次 1020mg，如果醫師處方為每次用量2000mg，顯然超過極量，系統對該醫囑或處方警示、提示，提醒醫師修改醫囑，確保用藥安全[16]。上海市兒童醫院將1290例“肺炎”患兒信息納入CDSS，結合肺炎住院患兒用藥模式臨床大數據，通過對癥狀-疾病-治療之間的關系進行有效性科學度量，以支持臨床醫生為患者制定個性化治療方案，尤其通過CDSS判斷呼吸系統不同類型感染源，從而減少抗菌藥物濫用[17]。

2.3 CDSS用于輔助護理管理

護理質量是醫療質量中的重要組成部分，將CDSS植入日常護理管理有助于提升護理質量。CDSS通過對系統采集的監測指標設定報警區間，當輸入的患者數據達到警戒值或有潛在危險時，CDSS會提醒護理人員加強關注，并提供相應的診療護理參考。譬如：心臟病史患者的血壓異常高值提醒、低血糖管理等。同時，系統中的提醒及備忘功能，亦可減少漏看皮試、漏測血糖等護理差錯的發生[18～20]。Alvey等將壓瘡評定標準導入到CDSS中，護士只需在下拉式菜單中選擇壓瘡位置、深度、性質及顏色的描述，系統即會根據預設標準計算出壓瘡分期，結果顯示CDSS有效提高護士對壓瘡分期評估標準的準確性[21]。跌倒是老年人群最大的威脅，美國65歲以上的老年人中，每年有1/3發生跌倒，1/5的跌倒可致嚴重的骨折或顱腦損傷。在我國跌倒是老年人群第4位的傷害死亡原因。將跌倒等高度風險的人群信息的納入CDSS，結果發現墜床跌倒發生率低于0.1%[22]。

3 總結與展望

21世紀是醫學與生命科學的世紀，醫學已成為科技領域發展進步最迅速的學科，醫學信息呈幾何級數增長。CDSS在協助醫生診療、護理管理及患者參與醫療活動方面具有重要作用。目前有多家公司尤其是國外的公司在積極研發不同功能的CDSS，這一類的CDSS講求功能的集成且運行規模龐大。同時，引入品牌的CDSS需要投入較大的人力、財力。在實踐中，我們可以采取分步走策略構建CDSS，在引入CDSS設計理念的同時，依托電子病歷系統、檢驗信息系統等采用嵌入模式進行功能模塊開發。危急值報告便是將檢驗結果報警提示嵌入檢驗信息系統分階段開發CDSS為臨床服務的例證[23，24]。

從目前CDSS的發展現狀來看，雖然國外CDSS的推廣較國內成熟，但真正意義的CDSS臨床應用還有一定的距離。電子病歷、網絡技術的大數據分析和云計算與現代人工智能技術的緊密結合，將成為CDSS發展的主流方向。醫務人員要主動適應醫療新模式所來的的壓力和動力，用信息技術最大限度地改善“孰能無錯”境況，改善醫療質量。

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R197.323

A

1001-0025（2017）05-0301-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.011

* 本文通訊作者。

井 玲（1974-），女，副研究員，醫學碩士。

2017-06-03

2017-07-25