顱內手術與術后惡心嘔吐的關系

鮑 林，尹毅青，趙自芳，高 騰

（中日友好醫院 手術麻醉科，北京 100029）

顱內手術與術后惡心嘔吐的關系

鮑 林，尹毅青，趙自芳，高 騰

（中日友好醫院 手術麻醉科，北京 100029）

隨著新的診療手段的出現和手術方式的改進，顱內手術的適應證在不斷擴展，手術效果日益提升，死亡率下降。但術后惡心嘔吐 （postoperativenauseaandvomiting，PONV）發生率依然居高不下，影響了患者圍術期的恢復質量。本文對于全身麻醉下顱內手術患者術后PONV的相關因素及預防和治療措施進行闡述。

1 顱內手術PONV的發生率

PONV是顱內手術常見的術后早期并發癥之一，根據BLatz的統計分析其發生率為47%[1]。幕下手術的發生率高于幕上手術，而經后顱窩的顯微微血管減壓術（microvacular decompression，MVD）是 PONV的獨立危險因素，其發生的概率為73%[2]。

2 顱內手術PONV的后果

PONV在圍術期會引發相關的并發癥。PONV可引起顱內壓的升高，增加顱內出血和縫合傷口出血的風險，嚴重的PONV會引起脫水、低鉀等水電解質紊亂，增加吸入性肺炎的危險，延長在麻醉恢復室和住院的時間，增加患者的經濟負擔。所以積極有效的預防和治療PONV實屬必要。是PONV病史、非吸煙狀態、暈車病史、年齡等，沒有足夠的證據表明術前禁食和月經周期對PONV的發生率有影響。Apfel等對患者的PONV的風險評估進行了簡化。女性、非吸煙、既往PONV、術后阿片類藥物的使用為最主要的4個風險因素[6]。當存在0、1、2、3和4個危險因素時，PONV的相應風險分別為10%、20%、40%、60%和80%。針對于神經外科手術而言，幕下腫瘤、長時間手術、術后中重度疼痛是PONV的危險因素[7]。幕下腫瘤PONV的發生率與幕上腫瘤和腦血管病相比增加了1.705倍，手術時間每增加2h，PONV的風險增加1.596倍，術后中重度疼痛的患者PONV的概率比無或輕度疼痛增加3.685倍。揮發性麻醉劑、氧化亞氮及圍術期阿片類藥物的使用會顯著增加術后PONV的發生率，其中揮發性麻醉劑是最強的麻醉相關預測因子。當用丙泊酚進行全靜脈麻醉時，患者在回到麻醉恢復室第一個小時內發生PONV的概率明顯下降，且有證據表明丙泊酚也可能具有止吐性[8]。YavuzMS等研究發現術前充分水合能夠降低PONV的發生率[9]。

3 PONV發生機制及相關危險因素

研究普遍認為后腦的傳導通路與嘔吐相關[3]，后極區是血腦屏障較為薄弱的室周器，能夠感受循環系統中毒素和藥物的水平，引發惡心嘔吐?？赡軈⑴c惡心的中樞結構包括：臂旁核（PB），丘腦（Thal），杏仁核（Amy），島狀皮質（IC），前扣帶皮質（ACC）和體感/內臟感覺皮層（SC）。島葉、扣帶回、眶額葉和前額葉皮質與持續惡心有關。對于神經受體而言，5-羥色胺受體（A、B亞基）、毒蕈堿受體3型、μ阿片受體與PONV相關[4]。與顱內手術相關的PONV可能是由于手術操作或創傷炎癥刺激導致體液因子釋放，通過前庭系統的神經元通路、大腦皮層反射傳入通路和中腦傳入通路，引起惡心嘔吐[5]。

PONV的高危因素涉及患者、手術和麻醉藥物3個方面，其中患者因素中女性是最強的特異性預測因子，其次

4 PONV的預防

根據最新的PONV管理指南的專家共識[10]，對于PONV風險增加的患者應預防性給予止吐藥，對于中度風險的患者，采取1～2種干預措施，對于高度風險患者，采用聯合治療（≥2種措施）。不同藥物抗PONV的機制不同，聯合應用時，療效相加而副作用常不相加，所以聯合用藥的效果優于單一用藥。目前已證明且行之有效的處置包括有：（1）在麻醉誘導時 4～5mg 地塞米松靜脈注射；（2）靜脈注射1mg/kg茶苯海明；（3）手術結束時靜脈注射0.625～1.25mg的氟哌利多；（4）手術結束時靜脈注射0.35～3mg的格拉司瓊；（5）肌肉注射或靜脈注射0.5～2mg氟哌啶醇；（6）手術結術時靜脈注射4mg昂丹司瓊或舌下含服8mg；（7）靜脈注射5mg苯丙嗪；（8）晚上或術前2h使用東莨菪堿透皮貼片；（9）靜脈注射2mg托烷司瓊[11]。

除了以上的具體處置，目前還推薦的措施包括有：（1）麻醉誘導與維持使用丙泊酚；（2）盡可能的減少吸入性麻醉藥物的使用；（3）避免使用氧化亞氮做吸入麻醉；（4）減少圍術期抗膽堿酯酶類藥物和阿片類藥物的使用；（5）保證充足的血容量，減少誘導時的血壓波動；（6）盡可能縮短麻醉時間。

對于顱內手術而言，PONV低風險的患者，可以在誘導時靜注糖皮質激素進行預防。中高度風險的患者，除了上述措施，還可以采取全靜脈麻醉和手術結束時靜注5-TH3受體拮抗劑的方式，減少PONV的發生。

5 PONV的治療現狀

PONV的治療包括有藥物治療和非藥物治療，藥物治療包括有5-TH3受體拮抗劑、糖皮質激素、多巴胺受體拮抗劑、阿片受體拮抗劑、抗膽堿能藥物、神經激肽受體拮抗劑、抗組胺藥物等。有一些新型藥物已逐漸應用于神經外科手術，詳述如下：

5.1 5-TH3受體拮抗劑

帕洛諾司瓊是有強選擇性和高親和性的第二代5-TH3受體拮抗劑，其具有更長的血漿半衰期和更強的受體結合親和力[12]。Bergese對40例開顱手術患者進行帕洛諾司瓊、地塞米松、異丙嗪三聯療法，發現該療法是一個有效的治療開顱PONV的方案，且無QT間期延長的風險[13]。雷莫司瓊預防惡心嘔吐最有效的劑量為0.3mg。Ha等通過對雷莫司瓊和昂丹司瓊的對比研究發現術后48h內，前者PONV的發生率和嚴重程度低于后者，但其研究樣本較少（n=62），且手術時間有差異[14]。這個結果得到了另一個研究的證實，Peng等[15]對127例開顱術的患者進行隨機對照試驗，48h內雷莫司瓊組的惡心嘔吐發生率比昂丹司瓊組低。

5.2 NK-1受體拮抗劑

阿瑞匹坦是半衰期為40h的NK-1受體拮抗劑，于手術前1～2h前使用可預防PONV。Habib通過對104例擇期行開顱術的患者進行隨機雙盲對照研究，認為阿瑞匹坦聯合地塞米松比昂丹司瓊聯合地塞米松更有效的預防術后嘔吐[16]。福沙匹坦是另一種NK-1受體拮抗劑用于PONV的防治。Atsuta對186例開顱術患者進行隨機雙盲對照研究，發現在術后5個時間段內，福沙匹坦組嘔吐的發生率和頻率低于氟哌利多組[17]。Tsutsumi等研究對比了福沙匹坦與昂丹司瓊對于開顱手術的止吐效果，發現在術后24h和48h內，福沙匹坦組嘔吐的發生率比昂丹司瓊組低，且不良反應少[18]。

5.3 抗癲癇藥物

加巴噴丁最初是作為抗癲癇藥物在臨床上使用，目前有發現該藥也有預防PONV發生的作用。有2例第四腦室髓母細胞瘤的患兒，在行開顱腫瘤切除術后發生頑固的惡心嘔吐，加巴噴丁可使癥狀顯著緩解[19]。Misra等用空白對照試驗證實了加巴噴丁聯合地塞米松能夠減少開顱術后24h內PONV的發生率[20]。

5.4 非藥物治療

近來越來越多的研究表明穴位按壓、針灸和經皮電刺激等非藥物治療能夠有效預防PONV。Nilsson等對95位施行開顱術的患者進行隨機雙盲對照實驗，實驗組進行P6穴位按壓（sea-band腕帶），對照組進行假操作，進行48h的惡心數字評分，發現2組并無顯著差別[21]。Lu等對60例擇期施行開顱術患者的研究提示針刺組在2h、6h、24h 3個時間段內嘔吐發生率和惡心程度評分均較對照組低，認為針刺內關穴對開顱PONV有防治效果[22]。JianqinLv等的單中心隨機對照試驗證實傳統針灸比經皮電刺激更為有效[23]。AsmussenS等通過薈萃分析認為針刺的應用可以減少開顱術揮發性麻醉藥的使用，縮短拔管時間，加快術后恢復，降低PONV的發生并產生一定的腦保護作用[24]。

6 總結

綜上所述，PONV是神經外科開顱術后常見的并發癥，其機制目前尚不明確，目前已經確認MVD是PONV的獨立危險因素，麻醉醫師應該高度認識PONV的發生并采取積極的措施來進行預防，要避免已知的危險因素，采用多模式聯合防治，包括多種藥物使用、內關穴刺激及液體治療等。當發生PONV時，應立即予以治療減輕其嚴重程度，提高患者的舒適度和圍術期恢復質量。

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R614．2

A

1001-0025（2017）05-0304-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.012

鮑 林（1994-），男，碩士研究生。

2017-06-05

2017-08-07