高齡老人聯合應用降壓類藥物致急性腎損傷1例

王燕磊，金江麗，周 知，錢 端

（中日友好醫院 北區心內科，北京 100029）

高齡老人聯合應用降壓類藥物致急性腎損傷1例

王燕磊，金江麗，周 知，錢 端?

（中日友好醫院 北區心內科，北京 100029）

患者男，81歲。發現高血壓20年，規律服用氯沙坦鉀片100mg Qd，控制于160/70mmHg。近半月血壓常升至180/100mmHg，患者自行聯合服用卡托普利25mg Qd及氯沙坦鉀片100mgQd，7d。平日服用倍他樂克25mg Bid、阿司匹林100mg Qd、阿托伐他汀鈣片20mg Qn、非那雄胺5mg Qn、鹽酸坦索羅辛緩釋片0.2mg Qn、艾斯奧美拉唑20mg Bid、多潘立酮10mg Tid，既往無腎臟疾病，未監測肌酐水平。近期尿量無明顯減少。入院查體：心、肺、腹查體（-），血壓 160/66mmHg，。

入院后停用卡托普利，維持氯沙坦鉀片100mg Qd。查血肌酐 75.2滋mol/L （eGFR 67.1ml/min/1.73m2）， 尿常規正常，未監測尿量。入院d3自覺尿量明顯減少，留24h尿250ml，查血肌酐 204.8滋mol/L，肌酐清除率 8.18ml/min，24h尿蛋白0.02g/24h，當日復測血肌酐 167滋mol/L，尿素氮11.89mmol/L。考慮急性腎衰竭，改為苯磺酸氨氯地平片5mg Qd，囑患者增加飲水量至 2000～3000ml/d，尿量 1200～1500ml/d，血壓 130～140/60～70mmHg。 入院 d7 復查，血肌酐 76.8滋mol/L， 尿素氮 5.51mmol/L，肌酐清除率為106.04ml/min。進一步完善抗核抗體譜、ANCA抗體、雙腎、腎動脈超聲、腎動態檢查未見異常。診斷：急性腎損傷，高血壓。

討論 患者聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）類藥物，短時間內出現少尿、血肌酐升高＞2倍，停用相關藥物、保證飲水量后腎功能很快恢復。患者腎前性急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）診斷明確。 文獻中報道，我國 80歲以上人群AKI發生率為22.22%，死亡率為19.6%[1]，年齡是發生AKI的獨立危險因素。＞80歲患者發生AKI的因素中腎前性因素占56.4%[2]。

同濟醫院EACH研究報道藥物導致的AKI在＞80歲人群里腎毒性藥物占51.4%，中藥33.8%，非甾體消炎藥29.2%，抗生素15.1%，并未單獨列出ACEI或ARB[1]。流行病學資料證實，在社區人群中單獨應用ACEI或ARB類藥物為AKI發生的危險因素（在校正年齡、性別等所有相關因素后 OR 值為 1.12，95%CI為 1.07～1.17）[3]。

幾年前曾認為聯合ACEI和ARB類藥物可以降低心衰患者發病率，降低高血壓患者的血壓水平，降低慢性腎臟病患者的尿蛋白水平，但指南中并未推薦聯合用藥。著名的ONTARGET研究在31 546例患者（＞55歲，冠心病或糖尿病合并其他危險因素，無心衰證據者）中應用替米沙坦或雷米普利或兩種藥物聯合應用，發現兩藥聯合應用的心血管疾病獲益并不優于單藥治療，卻增加了低血壓、暈厥和腎功能不全等不良事件的發生率[4]。針對糖尿病腎病患者的VA-NEPHRON-D研究提示，ACEI和ARB聯合治療增加了糖尿病腎病患者的高血鉀、急性腎損傷等不良事件風險[5]。Makani等[6]的薈萃分析提示，ACEI和ARB的聯合治療可使心衰住院率明顯下降18%，但并不降低死亡率或心血管死亡風險，且明顯增加高血鉀（發生率為9.6%，風險升高55%）、低血壓（發生率為8.7%，風險升高66%）、腎功能衰竭（發生率為8.7%，風險升高41%）風險。基于以上研究，從2014年9月之后已不再建議聯合應用ACEI和ARB類藥物，除非有特殊需要并嚴密監測腎功能、電解質、血壓[7]。

因此，在臨床中，我們應詳細采集病史及用藥史，避免ACEI、ARB類藥物的聯合應用，尤其對于老年患者的用藥更應謹慎，以降低藥物副作用發生風險。

[1]Ge S，Nie S，Liu Z，et al.Epidemiology and outcomes of acute kidney injury in elderly Chinese patients：a subgroup analysis from the EACH study[J].BMC Nephrol，2016，17（1）：136.

[2]Wei Q，Liu H，Tu Y，et al.The characteristics and mortality risk factors for acute kidney injury in different age groups in China-a cross sectional study[J].Ren Fail，2016，38（9）：1413-1417.

[3]Mansfield KE，Nitsch D，Smeeth L，et al.Prescription of renin-angiotensin system blockers and risk of acute kidney injury：a population-based cohort study[J].BMJ Open，2016，6（12）：e012690.

[4]Investigators O，Yusuf S，Teo KK，et al.Telmisartan，ramipril，or both in patients at high risk for vascular events[J].N Engl J Med，2008，358（15）：1547-1559.

[5]Fried LF，Emanuele N，Zhang JH，et al.Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy[J].N Engl J Med，2013，369（20）：1892-1903.

[6]Makani H，Bangalore S，Desouza KA，et al.Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system：metaanalysis of randomised trials[J].BMJ，2013，346：360.

[7]Farcas A，Leucuta D，Bucsa C，et al.Combined use of reninangiotensin-aldosterone system-acting agents：a cross-sectional study[J].Int J Clin Pharm，2016，38(6)：1390-1397.

* 本文通訊作者。

2017-05-08

2017-06-05