1例磺胺類過敏卡氏肺孢子蟲肺炎合并巨細胞病毒感染患者的護理

范 華，劉永濤

（中日友好醫院 急診科，北京 100029）

1例磺胺類過敏卡氏肺孢子蟲肺炎合并巨細胞病毒感染患者的護理

范 華，劉永濤

（中日友好醫院 急診科，北京 100029）

1 病例資料

患者男性，59歲，因“發熱9d伴干咳，活動后氣短、喘息3d”于2017年1月25日以Ⅰ型呼吸衰竭、間質性肺炎就診于外院。予抗感染、平喘化痰、激素治療未見明顯緩解，為進一步診治于2017年1月26日收入我院急診重癥監護室。入院檢查示：GM試驗陽性、白細胞3.15×109/L、PCT 0.27ng/ml、 血 氣 pH 7.45，PO271.4mmHg，PCO230.7mmHg，胸部CT示雙肺間質性炎癥，患者既往有腎病綜合征。給予抗真菌、抗病毒、激素支持和保腎降壓治療。

呼吸內科會診建議送檢痰涂片行人肺孢子菌核酸 （PCPPCR）、人巨細胞病毒核酸（CMV-PCR）檢查，給予磺胺脫敏療法。1月28日病理回報：檢查均為陽性。明確診斷為肺孢子菌肺炎、巨細胞病毒感染。患者于1月28日轉入呼吸二部繼續對癥治療，后呼吸平穩，雙肺呼吸音清，活動后輕微氣喘，感染指標基本正常，于2月14日出院。

2 護理

2.1 正確留取痰標本

本病經病原學檢查發現卡式肺孢子蟲包囊和滋養體方可確診。為保證病原學檢出率和PCR陽性篩出率，痰標本要嚴格按要求采集。可通過3%高滲鹽水霧化后誘導咳痰、支氣管肺泡灌洗和纖支鏡肺活檢取痰。因患者神志清醒，不能配合肺泡灌洗和活檢取痰，故采用霧化誘導咳痰。留取標本前患者禁食，用復方氯己定含漱液清潔口腔。護士抽取霧化液時嚴格無菌操作，霧化吸入15～20min后拍背，囑患者深呼吸數次后收腹用力咳嗽，將深部的痰咳到無菌痰盒內。痰量≥3ml，及時送檢。留取時避免唾液和口咽部分泌物混入。

2.2 加強低氧血癥的觀察與護理

（1）加強低氧血癥的觀察：護士重點觀察其呼吸頻率和指尖血氧飽和度的變化，觀察患者面色、胸廓起伏、干咳和喘息的嚴重程度。遵醫囑及時抽取動脈血氣，監測血氧和二氧化碳指標。（2）給予適當的氧療：此患者有氣短、喘息等癥狀，故給予患者雙鼻道導管持續吸氧，根據血氧調節氧流量于3～7L/min。氧療開始前先清潔鼻腔，調節好氧流量后再置于患者鼻孔處，過程中需要調節氧流量時，先將鼻導管取下，調好流量后再與患者連接。氧療期間保持鼻腔清潔、濕潤，及時用棉簽或濕毛巾清潔鼻腔分泌物。吸氧過程中注意觀察患者的脈搏、血壓、精神狀態有無波動。有嚴重的低氧血癥或病情危重時應給予無創正壓通氣或氣管插管接呼吸機輔助通氣，以保證血氧水平[1]。患者2月8日復查血氣中氧分壓升至88mmHg，逐漸降低氧流量，出院時停止吸氧。（3）保持呼吸道通暢：護士每2h給予患者翻身、拍背，指導患者有效咳嗽排痰。必要時遵醫囑霧化吸入及應用排痰儀。

2.3 正確合理用藥

（1）磺胺脫敏療法的應用與護理：該患者磺胺過敏，于1月26日起試用脫敏療法。聯磺甲氧芐啶片（復方制劑，每片含磺胺甲噁唑0.2g、磺胺嘧啶0.2g及甲氧芐啶80mg）1 片溶入 500ml溫水中，即刻口服 2ml、1h 20ml、2h 200ml，患者無不適反應。3h后給予口服1片，4h后口服2片，次日口服2片Bid，之后逐日增加，2月1日加到足量4片tid，同時口服碳酸氫鈉片1000mg tid。磺胺是治療肺孢子蟲的首選藥物，因此應足量補液并給予碳酸氫鈉以堿化尿液預防結晶發生[2]。護士應密切觀察患者生命體征、有無皮疹及發熱，有無血尿、結晶尿，同時密切監測腎功能。此藥需每日固定時間給予，還需分開喂服以免影響藥效。（2）卡泊芬凈與更昔洛韋的應用與護理：卡泊芬凈配制前需冰箱冷藏保存，配制時d1單次70mg負荷劑量，隨后每天單次50mg，在無菌條件下先加入10.5ml無菌注射用水溶解，后加入250ml無菌生理鹽水或乳酸林格氏液中，如每日劑量為50mg及以下可配制到100ml容積液中，緩慢靜脈輸注約1h。本品不得使用任何含有右旋糖的稀釋液，因其在此液中不穩定。不良反應包括皮疹、顏面腫脹、瘙癢、溫暖感或支氣管痙攣，因此輸注過程中要嚴密觀察有無不良反應發生。PCP肺炎合并巨細胞病毒感染使用更昔洛韋250mg q12h抗病毒治療。誘導期按體重計算1次5mg/kg q12h，每次靜滴＞1h，給予 14～21d，維持期 1 次 5mg/kg qd，肌酐清除率低時減少劑量和頻次。必須嚴格按時間遵醫囑使用。此藥常見不良反應為骨髓抑制、中樞神經系統癥狀、皮疹、惡心嘔吐、靜脈炎等，要嚴密觀察患者精神癥狀、皮膚及血管情況等、監測血常規，發現不良反應立即告知醫生，及時減量或停藥[3]。

[1]張自茹，洪艷麗，王玲玲.卡氏肺孢子蟲肺炎的護理進展[J].護理研究，2014，28（11）：3976-3977.

[2]徐慧敏，蔡洪文，李天元，等.磺胺類藥物過敏和交叉過敏的研究進展[J].中國藥理學與毒理學雜志，2012，26（6）：897-900.

[3]賴香菊.更昔洛韋注射液治療嬰兒巨細胞病毒感染36例的不良反應觀察及護理[J].中國藥業，2013，22（9）：79.

2017-04-12

2017-05-22