升主動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展

沈 縱，蔡騰廣，王思竣，蔡成良*

（1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）學(xué)員旅學(xué)員十隊(duì)，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）學(xué)員旅學(xué)員九隊(duì)，上海 200433；3.武警后勤學(xué)院學(xué)員二旅，天津 300309；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院胸心外科，上海 200433）

升主動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展

沈 縱1，蔡騰廣2，王思竣3，蔡成良4*

（1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）學(xué)員旅學(xué)員十隊(duì)，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）學(xué)員旅學(xué)員九隊(duì)，上海 200433；3.武警后勤學(xué)院學(xué)員二旅，天津 300309；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院胸心外科，上海 200433）

本文對當(dāng)前升主動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展進(jìn)行了比較深入的分析研究，詳盡的介紹了各種外科手術(shù)的治療效果，對從事升主動(dòng)脈瘤外科治療的研究人員具有一定的借鑒意義。

升主動(dòng)脈瘤；外科手術(shù)；治療

升主動(dòng)脈瘤是一種危險(xiǎn)性非常高的胸主動(dòng)脈疾病，一直以來嚴(yán)重的威脅著人們的身體健康。當(dāng)前，針對胸主動(dòng)脈瘤最有效的治療手段就是外科手術(shù)，雖然通過手術(shù)能夠?qū)ζ溥M(jìn)行有效的切除，但是手術(shù)后的恢復(fù)階段可能會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，進(jìn)而影響到患者的身體恢復(fù)，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者的死亡[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)對升主動(dòng)脈的治療效果也逐漸提高，升主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)的治療水平獲得了不小的提升，但是仍舊存在不小的問題，如何進(jìn)一步提高外科手術(shù)對胸主動(dòng)脈瘤的治療效果，是每一位心血管外科醫(yī)生需要進(jìn)行深入思考的問題。

1 開放手術(shù)

目前，外科開放手術(shù)是治療升主動(dòng)脈瘤最有效的方法，在治療經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈根部及主動(dòng)脈置換手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)率控制在5%以下，將單純的主動(dòng)脈置換手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)率控制在2%～3%范圍內(nèi)，開放手術(shù)在升主動(dòng)脈瘤的治療上，被認(rèn)為是治療效果可靠、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的治療方法。當(dāng)前開放手術(shù)的手術(shù)方式主要有：Bentall、Cabrol、Wheat、David、主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈成形術(shù)等。在手術(shù)方式的選擇上，要充分考慮升主動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)因素、是否累及竇部或弓部、合并的主動(dòng)脈瓣病變類型等多種因素，進(jìn)而優(yōu)選適宜的手術(shù)方式，從而確保升主動(dòng)脈瘤良好的手術(shù)治療效果。

1.1 Bentall手術(shù)

Bentall手術(shù)，即應(yīng)用帶瓣人造血管替代升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣膜，并移植左右冠狀動(dòng)脈的手術(shù)，主要對于主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張瘤變、雙側(cè)冠脈開口明顯移位、主動(dòng)脈瓣無法成形等的患者具有良好的治療效果。其手術(shù)方法為：切開瘤變的升主動(dòng)脈，切除病變主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人造血管替換主動(dòng)脈瓣，并于相應(yīng)位置分別切開2個(gè)0.8～1 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人造血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合。超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈吻合口漏等。

因其具有良好的臨床效果，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，Bentall手術(shù)被認(rèn)為是外科治療主動(dòng)脈根部瘤合并、主動(dòng)脈關(guān)閉不全的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。據(jù)有關(guān)部門的不完全統(tǒng)計(jì)，通過Bentall手術(shù)進(jìn)行治療的患者，其術(shù)后死亡率僅有2.6%，5年后的死亡率為4.2%，10年后的死亡率為10.4%，由此可見，該手術(shù)對升主動(dòng)脈瘤的治療具有良好的效果。但是該手術(shù)的操作比較復(fù)雜，這就對外科醫(yī)生的專業(yè)水平提出了非常高的要求。如果處理不好，患者術(shù)后就可能出現(xiàn)惡性出血、晚期冠脈吻合處及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥，對患者的術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重的威脅，需要對患者進(jìn)行二次手術(shù)消除并發(fā)癥帶來的不良影響。

針對Bentall手術(shù)的缺點(diǎn)，很多的研究者對經(jīng)典的Bentall手術(shù)進(jìn)行了技術(shù)細(xì)節(jié)的升級改良，進(jìn)而消除其缺點(diǎn)給手術(shù)效果造成的影響。例如，Cabrol術(shù)是對Bentall術(shù)的冠脈吻合方法進(jìn)行了一定程度的改良，使用直徑非常小的人造血管與冠狀動(dòng)脈進(jìn)行良好的端端吻合，與置換升主動(dòng)脈的帶瓣管道進(jìn)行優(yōu)良的側(cè)側(cè)吻合，進(jìn)而避免患者手術(shù)后出現(xiàn)的惡性出血和冠狀動(dòng)脈吻合口假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，從而確保手術(shù)具有良好的治療效果。

1.2 Wheat手術(shù)

Wheat手術(shù)，即保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈替換術(shù)，適用于主動(dòng)脈竇無明顯病變，但無法保留主動(dòng)脈瓣，且升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者。其手術(shù)方法為：切除主動(dòng)脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈竇壁，切除其余竇壁，用人造心臟瓣膜替換主動(dòng)脈瓣，取1段人造血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動(dòng)脈。超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，人造血管血流是否通暢等。

該手術(shù)不需要游離冠狀動(dòng)脈開口，整個(gè)手術(shù)過程的操作相對簡單，能夠?qū)⑹中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)有效的控制在一個(gè)較小的范圍內(nèi)，手術(shù)后的中遠(yuǎn)期效果較好。在對馬凡綜合癥患者進(jìn)行Wheat手術(shù)時(shí)，會(huì)遺留病變的冠狀動(dòng)脈開口水平以下的主動(dòng)脈竇壁，隨著時(shí)間的延長，該處的病變組織會(huì)繼續(xù)演變、擴(kuò)張，最終形成動(dòng)脈瘤和夾層，甚至出現(xiàn)破裂，會(huì)對患者的身體健康造成嚴(yán)重的威脅。

1.3 David手術(shù)

David手術(shù)即保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換術(shù)，適用于主動(dòng)脈瓣功能良好，但主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張，雙側(cè)冠脈開口明顯移位。其手術(shù)方法為：DavidⅠ型手術(shù)切除主動(dòng)脈根部，沿主動(dòng)脈瓣環(huán)上3 mm與瓣環(huán)平行切除主動(dòng)脈竇竇壁，取相應(yīng)大小人造血管，近心端不做修剪，將主動(dòng)脈瓣環(huán)固定至人造血管內(nèi)，3個(gè)瓣交界向上懸吊至人造血管內(nèi)；游離左、右冠狀動(dòng)脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人造血管相應(yīng)位置上；DavidⅡ型手術(shù)由于DavidⅠ型手術(shù)強(qiáng)行將主動(dòng)脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對其進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出DavidⅡ型手術(shù)，此法將近心端人造血管修剪成扇貝狀，分別替代相應(yīng)主動(dòng)脈竇壁。超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣啟閉功能，是否存在人造血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等[3]。

David手術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)如下所示：

（1）保留了患者自身的主動(dòng)脈瓣，避免因置換人造脈瓣而可能出現(xiàn)的一系列問題；

（2）主動(dòng)脈根部與人造血管的直徑相當(dāng)，因此，能夠進(jìn)行完美的連接；

（3）人造血管將主動(dòng)脈環(huán)、主動(dòng)脈瓣葉及主動(dòng)脈竇的殘余部分進(jìn)行了有效的包裹，進(jìn)而避免較長時(shí)間后主動(dòng)脈出現(xiàn)擴(kuò)張的現(xiàn)象。

2 腔內(nèi)治療

2.1 雜交手術(shù)

（1）主動(dòng)脈置換雜交手術(shù)

主動(dòng)脈置換雜交手術(shù)也被稱為“象鼻手術(shù)”，其手術(shù)方式為，當(dāng)升主動(dòng)脈的病變范圍擴(kuò)展到主動(dòng)脈弓時(shí)，采用人造血管對行升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓進(jìn)行置換，同期或者二期將覆膜支架植入降主動(dòng)脈中進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。這一手術(shù)的優(yōu)勢就是利用帶有支架的人造血管對血管的內(nèi)膜坡口進(jìn)行有效的封閉，進(jìn)而起到擴(kuò)大真空腔的作用.但該術(shù)式仍舊存在較多的改良空間，通過在主動(dòng)脈置換中引入3分支型支架、在升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓置換過程中引入單分支型支架和弓上分支血管支架等，能夠有效的提高該手術(shù)的效果。

（2）解剖外旁路雜交手術(shù)

解剖外旁路雜交手術(shù)能夠有效的避免對患者進(jìn)行開胸操作，能夠保障患者頭部的血液供應(yīng)充足，進(jìn)而延長了升主動(dòng)脈的錨定區(qū)，從而進(jìn)行支架植入對主動(dòng)脈的病變處進(jìn)行有效的修復(fù)。通過雜交能夠有效的避免由體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)所帶來的打擊，并且手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是該手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果目前尚未有明確的評價(jià)。

2.2 完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要是依靠腔內(nèi)技術(shù)及器械對升主動(dòng)脈病變的部位進(jìn)行修復(fù)。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，采用完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)對升主動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療時(shí)，不需要進(jìn)行體外循環(huán)，手術(shù)所造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)所需的時(shí)間短，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小，患者生存率較高。尤其是對于身體狀況較差的患者，能夠?qū)⑹中g(shù)對患者造成的影響降到最低，進(jìn)而確保手術(shù)的治療效果。

3 結(jié) 語

總而言之，外科手術(shù)對于升主動(dòng)脈瘤的治療效果較好，而在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的就是開放手術(shù)行升主動(dòng)脈置換術(shù)，其療效也是最容易保障的。在實(shí)際進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí)，要結(jié)合患者的病變部位進(jìn)行有針對性的選擇，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率和死亡率，從而提高外科手術(shù)對于升主動(dòng)脈瘤的治療效果。

[1] Ramlawi B, Little SH, Shah D. When to replace the ascending aorta[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J, 2011, 7(3):39-42.

[2] 王鑫鑫.升主動(dòng)脈包裹術(shù)治療升主動(dòng)脈擴(kuò)張的近中期療效研究[D].杭州:浙江大學(xué),2016.

本文編輯：劉帥帥

R543.16

A

ISSN.2095-6681.2017.19.15.02

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）本科學(xué)員創(chuàng)新實(shí)踐能力孵化基地項(xiàng)目

蔡成良