論張仲景攻邪法治痰飲

曾啟宇，張 毅，李金田，李 娟，劉 濤

(甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州730020)

·學術探討·

論張仲景攻邪法治痰飲

曾啟宇，張 毅，李金田，李 娟，劉 濤

(甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州730020)

歸納并探討了汗、吐、下三法在《傷寒雜病論》痰飲病中的應用。對張仲景遣方用藥規律做整理分析，探明了痰飲病治療之精髓在于給邪以出路，即通過發汗、通利二便、涌吐痰涎之法，促進水液代謝，消除痰飲，飲邪祛則疾病向愈，為臨床治療痰飲病提供了新的思路。

張仲景；痰飲病；汗法；吐法；下法

張仲景于《金匱要略》中首次提出“痰飲”病名，并詳細論述了其類別、證候及治法方藥，開創了痰飲病辨證論治的先河。痰飲有廣義、狹義之分，仲景所論水、濕、飲實為一物，均屬廣義痰飲。本文所探討的即為廣義痰飲,既是病理產物，又是致病因素。因體內水液代謝失常，運化輸布障礙，水濕集聚于機體局部臟腑經絡，發為痰飲病。《金匱要略》中痰飲咳嗽病脈證并治篇、水氣病脈證并治篇、痙濕暍病脈證治篇均論治水液代謝失常、飲邪流注所致疾病。《素問·陰陽應象大論》曰：“其高者，因而越之……中滿者，寫之于內。其有邪者，漬形以為汗。”汗法、吐法、下法是張仲景治療痰飲病的基本法，本文著重探討其在痰飲病中的應用。

1 痰飲病因及致病特點

1.1 成 因

《黃帝內經》最早指出飲水過度易致痰飲，即“渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”。《諸病源候論·諸飲候》言:“諸飲者，三焦不調，而因飲水多，停積而成痰飲。”《金匱要略方論本義》曰:“飲即水也，入胃而脾濕不足以輸之，斯留為飲。”飲水過多，水濕不運，代謝失常，上犯于肺發為心悸、氣短、喘滿；停聚中焦，脾胃運化無力，水液積聚，不能正常宣發、熏膚、充身、澤毛，則“谷氣下流”。故而飲水過多、脾虛運化無力可認為是導致痰飲生成的直接原因。

1.2 致病特點

痰飲致病具有流動性和全身性。流于何處，積于何處，病生何處。《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中將痰飲分為4類：水走腸間，謂之痰飲；飲流肋下，謂之懸飲；飲歸四肢，謂之溢飲；飲停胸膈，謂之支飲。痰飲隨氣血津液流注全身，隨機體代謝在體內走竄內擾，伏留于臟腑經絡而作祟，使機體產生不同的生理改變，故人體所生疾病皆多與痰飲相關。

2 治痰飲三法

飲邪在表、在上者，發汗解肌，宣通腠理，使飲邪外散，稱為汗法；飲邪在里、在下者，利水而下，瀉水逐飲，蕩滌腸胃，稱為下法；飲邪積聚胸中，其位高者，因而越之，稱為吐法。

2.1 汗法治痰飲

“邪在表者皆可汗。”[1]《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：病溢飲者，大、小青龍湯發汗治之。《傷寒論》第41條言：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……小青龍湯主之。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中指出：“風水，一身悉腫，脈浮，越婢湯主之。”“水之為病，發其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯。”“心下堅大如盤，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》見“濕家身煩疼，與麻黃加術湯發其汗”。《傷寒論》第74條言：“水逆者，五苓散主之。多服暖水，汗出愈。”

痰飲流注四肢。當汗出而不汗出者，有表證，當以辛溫之品發汗以開腠理，散表之水氣；宣肺氣，通水道，開鬼門以助汗出。代表方劑大、小青龍湯。溢飲之陽熱實證，治以大青龍湯；溢飲之虛寒證，治以小青龍湯。《傷寒論》第39條言：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時……大青龍湯發之。”身不痛但重、脈緩，為飲邪所致；傷寒、脈浮見于表證；乍有輕時因痰飲具有流動性、進退有時。大青龍湯中麻黃、桂枝發汗解表以祛飲邪，杏仁宣肺，生姜散皮水。咳而微喘，為水在上焦，上者發之，小青龍是也[2]。小青龍湯外散表邪、內消水飲，方中麻黃配桂枝發汗、開腠理、散里飲，細辛、干姜、半夏溫肺化飲，芍藥利水、滋陰、疏肝氣。龐安曾言：“善治痰者，不治痰先治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣。”此小青龍組方之妙也。諸有水者，腰以上腫，當發汗乃愈，如越婢湯、越婢加術湯。麻黃細辛附子湯為少陰病發汗之方，麻黃、細辛發表祛水，散表之寒水。五苓散治療水氣不疏，方中借辛溫之桂枝，小發汗，逐水氣，解表里。汗法適用于痰飲之邪聚于肌表，或風邪外束，腠理難開，使用發汗之法使邪從表出。使用汗法，當顧護陽氣和津液，不可發汗太過，遍身漐漐微似有汗為佳。

2.2 吐法治痰飲

邪在上者均可吐[1]，《素問·陰陽應象大論》最早提出“其位高者，因而越之”，代表方劑瓜蒂散。《傷寒論》第324條言：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐……此胸中實，不可下也，當吐之。”此為里有寒飲停聚胃中，借瓜蒂散之力順勢吐之，助胃中痰飲以越之。《黃帝內經》曰：“濕氣在上，以苦吐之。”方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦涌泄；香豉汁助涌吐。三藥合用，以吐胸中壅塞之痰飲。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》言：“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。”此暑濕病為水濕挾暑氣所致，水去則暑無所依，痛不治自解也。瓜蒂，涌吐之要藥，主下水，兼袪身面四肢水氣[3]。

宋本《傷寒論·辨可吐第十九》中記載：“病胸上諸實，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，此可吐之，利則止。”此為痰涎壅阻上焦，聚于胸中，吐后利止，故屬高位之痰飲，治以吐法。仲景使用吐法的病機為痰實之邪停滯胸膈，氣機不利，病在上焦，有上越之勢，此均可順其勢而吐之以驅邪外出。

2.3 下法治痰飲

“邪在下者皆可下”[1]，通腑瀉濁，飲從下走之。仲景在《金匱要略》中指出：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅……木防己湯主之。”“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。”“病懸飲者，十棗湯主之。”“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”“心下續堅滿，留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”“水與血俱結在血室，大黃甘遂湯主之。”《傷寒論》亦記載：“水結在胸脅，大陷胸湯主之。”“腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。”

木防己行膈間水飲，去水力甚，大劑量使用可通利二便，配以石膏解熱、稀痰[4]，使痰飲從二便瀉出。厚樸大黃湯用于實證，厚樸、枳實消食水脹滿，大黃蕩滌胃腸。甘遂半夏湯下氣利水，瀉心下留飲。十棗湯攻下逐水，正如柯琴所言“心下痞滿，是水在中焦，中滿者瀉之，十棗湯是也”。葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水，破堅逐邪，瀉肺中痰飲。大陷胸湯中甘遂、大黃蕩滌胃上胸脅之水。大黃甘遂湯中甘遂攻水，大黃攻血。己椒藶黃丸中防己、椒目、葶藶子均利尿逐水，配伍大黃，前、后分消，二便通，水飲逐。此類方劑水氣客于大腸，使用瀉法蕩滌胃腸，通利二便，從而達到祛除痰飲、治愈疾病的目的。

3 小 結

痰飲之治，于張仲景痰飲各方中可歸納為攻邪三法：即汗法，如大小青龍湯、越婢湯、麻黃附子湯、麻黃加術湯等；吐法，如瓜蒂散；下法，如木防己湯、厚樸麻黃湯、甘遂半夏湯、十棗湯、己椒藶黃丸、大陷胸湯等。后世醫家繼承并發揚了仲景治痰飲之法，如金元四大家張從正，善用攻法，并言“余論汗吐下三法，先論攻其邪，邪去而元氣自復”，其深知“攻邪”的實質是“逐痰飲”，因而能大膽遣方，靈活用藥，救人無數。其攻邪三法是基于《傷寒雜病論》諸法的發展與補充，展現了《傷寒雜病論》更為靈活的臨床運用。

張仲景治療痰飲提倡因勢利導，強調給邪出路，從而拓寬臨床治療此類疾病的思路。筆者認為：凡飲邪流注肌表者，均可使用汗法，如麻桂劑，開腠理，散水邪。凡病挾痰飲在上者，如頭暈目眩、胸中痰實、心中煩滿、痰厥口襟、宿食痰涎在上、人事不省等，皆可使用吐法[5]，如后世醫家所創三圣散、常山散等，涌吐痰涎，暢達氣機，宣通上下。凡痰飲夾六邪在里者，如痰與血結之瘀血、與寒邪、熱邪所結之結胸、與食結之腹滿寒疝等，均可使用下法，如承氣湯、陷胸湯等。三法應中病即止，不必盡劑，使用時要注意藥物用量和后期調護，以防損傷人體正氣。

[1]張從正.子和醫集[M].鄧鐵濤編校.北京:人民衛生出版社，1994:62-77.

[2]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫藥出版社，1998:49-50.

[3]顧觀光.神農本草經[M].北京:北京學苑出版社,2007:283.

[4]鮑艷舉,花保金，侯煒.胡希恕金匱要略講稿[M].北京：學苑出版社，2008：248-250.

[5]張子和.儒門事親[M].上海：上海科學技術出版社，1959:22.

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0003-03

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A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.02

2016-10-31；

2016-12-27