李時珍巧用小續命湯療泄瀉醫案一則*

上海中醫藥大學(上海，201203) 秦 英 邸若虹

李時珍巧用小續命湯療泄瀉醫案一則*

上海中醫藥大學(上海，201203) 秦 英 邸若虹△

本文主要介紹了李時珍運用治療中風的經典方劑小續命湯來治療一人徹夜飲酒后，泄瀉不止的醫案一則。該案為現存為數不多的李時珍這一醫學大家自己治療疾病的醫案之一，理、法、方記載詳細，是重要的文獻資料。本文從小續命湯方的組成分析及該案病人的病因病機推測來探索李時珍的用藥思路。

李時珍 小續命湯 泄瀉 醫案

李時珍現存著作中，其醫案主要散見于《本草綱目》。通過對《本草綱目》中醫案的系統整理與分類，共得出治療泄瀉的醫案12則，其中6則為李時珍自己親診的醫案。本案為現存資料中為數不多的明確標為李時珍自行診治的醫案之一，是寶貴的文獻記載。該案記載詳細，用藥思路靈活，為當今臨床治療泄瀉提供了不同的用藥思路，具有重要的臨床價值。

原 案

一錦衣夏月飲酒達旦，病水泄，數日不止，水谷直出。服分利消導升提諸藥則反劇。時珍診之，脈浮而緩，大腸下弩，復發痔血。此因肉食生冷茶水過雜，抑遏陽氣在下，木盛土衰，素問所謂久風成飧泄也。法當升之揚之。遂以小續命湯投之，一服而愈。昔仲景治傷寒六七日，大下后，脈沉遲，手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，用麻黃湯平其肝肺，兼升發之，即斯理也。神而明之，此類是矣。

(《本草綱目·草部卷之十五·麻黃》)

小續命湯方藥物組成考

查閱《本草綱目》全書后得知，李時珍并未在《本草綱目》一書中列出小續命湯的方藥組成。那么李時珍所用到的小續命湯到底是怎樣的組成呢？小續命湯較早可以追溯到唐代《千金方》。《千金翼方·卷第十七·中風下·中風第一》載：小續命湯方的組成為麻黃、防己、人參、桂心、黃芩、芍藥、川芎、杏仁、炙甘草各一兩，炮附子一枚，防風一兩半， 生姜五兩，共12味藥。明代《普濟方·卷六十四·咽喉門》載小續命湯方的組成與《千金翼方》所載相比，多一味“大棗”，附子用藥為“半兩”，生姜“七片”，余藥皆同。然《普濟方·卷八十八·諸風門·中風》所載藥味與《千金翼方》無異，唯附子用半兩，生姜用“五片”，并于小續命湯方加減用藥之后載有“《錄驗方》有白術，不用杏仁。《救急方》無川芎、杏仁。《延年方》無防風”。《普濟方》中兩處小續命湯在用法上，將該方藥物除生姜外，研為粗末，服用時以生姜五或七片(一方加棗兩枚)加入散湯中煎煮前藥，每次服用四或五錢，不拘時服。可見，對李時珍此處所用小續命湯的藥物組成，在“防風、川芎、杏仁、大棗”的用否上是存疑的。

李時珍于《本草綱目》收載了明代及以前歷代醫家的著作中的內容，《千金方》及《普濟方》中的內容均有多處引用。筆者更傾向于《普濟方·卷八十八·諸風門·中風》中該方的組成。其理由有三：一是《普濟方》與《本草綱目》成書于同一朝代，且成書先于《本草綱目》，《普濟方·卷八十八·諸風門·中風》與《千金翼方·卷第十七·中風下·中風第一》中小續命湯的用藥相同，是比較公認的小續命湯方的組成；二是任應秋先生《中醫各家學說》中言“李時珍《本草綱目》中所附的方，采自《普濟方》的特多”[1]；三是本案病因病機與風相關，具體分析如下。

醫案探析

本案病人初因徹夜飲酒，飲食過雜，酒熱內盛導致汗孔開泄，風邪乘機入內。后玄府閉，內熱趨向膚表，脾腎失其溫煦，風木克脾土，脾胃及大腸失去溫煦，則水谷不化，隨大便泄下。但此時尚非虛證，亦非積滯、中氣下陷所致，故服消導升提藥則加劇病情。飲酒達旦，脈浮緩，本案病人或兼太陽中風之證。風邪閉于內不得外出，故久泄。《素問·脈要精微論篇第十七》云：“久風為飧泄”。《素問·風論篇第四十二》載：“飲酒中風，則為漏風……久風入中，則為腸風，飧泄。”風為木氣，內通于肝，肝木乘脾，脾氣下陷，日久而成泄瀉。李時珍判斷本案病人為木盛土衰便是此意。

案中“一劑而愈”為本案判斷虛實的關鍵點。病人泄下水谷數日不愈，能一劑而愈，一則說明小續命湯切中病機；二則說明本案病人不屬于久泄虛損嚴重之證。本案病因為飲酒中風，病機為飲酒化熱，衛表失司，里熱外散，脾胃大腸失去溫煦，水谷不化，則泄瀉，證屬寒熱錯雜。

小續命湯方中含麻黃湯，有發散風邪、平肝肺之功。李時珍認為，麻黃湯為發散肺經火郁之藥，外可散風邪以救表，內可伐肝木以防其傷脾。防己、防風、生姜開表泄閉，合麻黃驅風邪外出；炮附子溫中，使胃腸火力得復；川芎、芍藥調氣血以助正氣，且芍藥可以泄肝木以固脾土；黨參健脾益氣，扶正以驅邪外出；黃芩味苦性寒，可清里氣不宣導致的郁熱，亦可清酒熱。諸藥合用，正對病機，故能“一劑而愈”。

李時珍在本案之后言：“昔仲景治傷寒六七日，大下后，脈沉遲，手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，用麻黃湯平其肝肺，兼升發之，即斯理也。神而明之，此類是矣。”可見本案的用藥在實踐上印證了李時珍所闡發的張仲景的針對泄利的治療思想。然《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》載“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。兩者原文對比后得知，李時珍此處所言麻黃湯，或為“麻黃升麻湯”。仲景麻黃升麻湯方中含麻黃、桂枝、炙甘草，并不包括“杏仁”一藥，即不含麻黃湯全方。張仲景用麻黃升麻湯治療傷寒六七日大下后瀉痢不止，其理為木盛克土，正氣本已不足，不可再用寒藥伐木，而應疏導木氣，用祛風疏肝之法，使木氣平緩，此亦為逆流挽舟之法。

小續命湯本是治療中風的常用方劑，《千金方》及《普濟方》中泄瀉相關疾病的方劑中，未見小續命湯的應用。李時珍切中本案病機，活用此方治療泄瀉，可見李時珍確為臨證大家，精于辨證，用方遵其義而不泥于前人之說。中醫治療泄瀉一病，重視病機，因此“見泄不止瀉”，切中病機用藥，不止泄而瀉止。用風藥治泄瀉的方法，后世亦有運用，如運用人參敗毒散疏表邪，使表氣疏通，則里滯除，痢亦自止。

[1] 任應秋.中醫各家學說[M].上海：上海科學技術出版社,1980:34.

A Medical Case of LI Shi-zhen′s: Xiaoxuming Decoction to Treat Diarrhe

QIN Ying, DI Ruo-hong

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

This paper is to introduce a medical record that Li Shi-zhen, a TCM master, used Xiaoxuming Decoction as a classic formula for apoplexy to treat a patient with endless diarrhea after drinking all night long. This case is one of the few remaining cases of LI Shi-zhen. In this case, he recorded the therapeutic priniple, method and formula in detail. Therefore, it is an important document literature. In this paper, we explored LI Shi-zhen′s thinking on choosing herbs through the discussion on the ingredients of Xiaoxuming Decoction and the analysis on the etiology and pathogenesis of this case.

Li Shi-zhen; Xiaoxuming decoction; diarrhea; medical record

上海中醫藥大學“杏林學者和優秀學科團隊培養計劃”

R256.34

A

1006- 4737(2017)02- 0028- 02

2016- 10- 18)

△通訊作者