曹玲仙從肝論治子宮腺肌病經驗*

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海,200071)

倪曉容 曹玲仙△

曹玲仙從肝論治子宮腺肌病經驗*

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海,200071)

倪曉容 曹玲仙△

曹玲仙認為子宮腺肌病多由瘀血膠結而成，其病位在里、在沖任、在胞宮，治療需從肝論治，以通達沖任氣血。其辨證論治分為3類：肝氣郁結導致氣滯血瘀，其病位在經，宜和解疏導氣機，調節沖任氣血為主，用小柴胡湯加減治療；肝絡血瘀導致任脈為病，病已經年累月，邪正混處，多選用水蛭、地鱉蟲、全蝎等蟲類藥；病情反復遷延肝氣不足致氣虛血瘀，因其肝脾氣機下陷，喜用補中益氣湯加減。

曹玲仙 從肝論治 子宮腺肌病 驗案 名醫經驗

曹玲仙教授,全國名老中醫,師從唐吉父,是海派中醫著名的承繼“女子以肝為先天”學術經驗之代表人物?，F將其治療子宮腺肌病經驗介紹如下。

病因病機

子宮腺肌病是指子宮內膜腺體或間質向子宮肌層浸潤，伴隨周圍肌層細胞代償性肥大和增生的疾病。其增生呈彌漫性或局限性，局限性增生可形成邊界不清的子宮腺肌瘤。有嚴重的痛經及異常出血表現。目前西醫多采用激素藥物治療，通過“藥物性卵巢切除”或宮內節育器治療，多有一定的副作用，同時有治療前后較難促進妊娠，停藥后病情易反復發作等缺點[1]。

曹師認為子宮腺肌病多發生于30～50歲左右的經產婦。經產婦多經歷了經、孕、胎、產、乳，易傷血耗氣[2]。女子以血為本，以血為用，肝為藏血之臟，沖任二脈匯于肝，系于胞宮。當失血傷陰后，氣有余血不足，而肝失所養，導致肝氣郁結，沖任二脈氣血循行失常，胞宮胞絡瘀血阻滯，形成癥瘕，迫血妄行，最后導致異常出血及疼痛。所以曹教授提出子宮腺肌病多由瘀血膠結而成，其病位在里、在沖任、在胞宮，治療需從肝論治，通達沖任氣血。

辨證論治

1.肝氣郁結導致氣滯血瘀型

該病發生早期，“陰超”表現多時顯時無，但疼痛日漸明顯，出血時間延長，或血塊增多，但仍在正常范圍內。曹師認為此時病位尚在經，宜和解疏導氣機，調節沖任氣血為主，喜用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯可用于熱入血室。《傷寒論》載“婦人傷寒，熱入血室，經水適斷，寒熱發作有時”,提出小柴胡湯可入血室。同時《皇漢醫學·餐英館治療雜話》小柴胡湯條目載“治療瘀血疼痛甚于桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸及硝石大黃等攻逐瘀血之劑”。因此氣滯血瘀型的子宮腺肌病，曹教授就選用小柴胡湯加減。當病人白帶時黃時白，經期體溫偏高之際，可加敗醬草、大血藤、蒲公英以加強清熱活血止痛之效；若白帶清稀，疼痛得熱能舒，寒性表現較重時，喜加小茴香、烏藥等以散寒止痛。

2.肝絡血瘀導致任脈為病

當病情加重,病程超過1～2年,“陰超”除顯示出較明顯的子宮腺肌病外,多伴有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等。臨床表現刺痛及出血明顯，血塊增多，脈澀，舌黯等。葉天士載“初病在經，久則血傷入絡”，因此當肝經瘀阻逐漸加重時， “絡乃聚血之所，久病必瘀閉”，而絡病進一步發展為奇經病?！端貑枴す强照摗份d“沖脈為病，逆氣里急”，“任脈為病，女子帶下瘕聚”。葉天士《種福公送良方》載：“經年累月，邪正混處其間，草木不能驅逐，憑理而論，當以蟲蟻向陽分疏通逐邪?！币虼?，在臨床上，曹教授多選用水蛭、地鱉蟲、全蝎之屬。

曹師臨床上喜全蝎、徐長卿、地鱉蟲、獨活合用。全蝎為君藥，其味辛平，歸肝經，有通絡止痛、攻毒散結之效。既往醫書未載可用于婦科癥瘕，但曹教授認為全蝎味辛，葉天士載有“蓋肝絡為病，非辛香何以開郁”，“以蟲蟻向陽分疏通逐邪”方能獲效之說，所以為君藥，其止痛效果卓著，常用6～9 g。臣藥選用徐長卿，其味亦辛溫，歸肝胃經，《貴州民間方藥集》示有通絡活血止痛之效。曹師二者合用，取“一箭三雕”之意：一，兩者相合，能助全蝎止痛通絡之力入胞宮，取引經之意;二，兩者相合，能相輔相成，中和毒性，全蝎有毒，其毒性成分類似蛇毒，徐長卿有解蛇毒的作用，緩和全蝎的毒性；三能加強止痛調經，防止出血過多的作用。蟲蟻藥中凡地鱉蟲、水蛭之屬均能通經活絡，同時也使月經量增多或出血時間延長，然全蝎多用于頭痛、牙痛等上焦部位病變，配合徐長卿止痛加強，通經活血之力未加重，故有一箭三雕之效。

3.病情反復遷延肝氣不足致氣虛血瘀

患者病情反復，經年不愈，臨床表現除痛經、大出血外，還會出現肛門墜脹，腰酸墜痛，下腹如鼓等表現，甚者微微低熱，舌質瘀，邊有齒痕，脈象數中帶緩。此時，曹教授強調患者肝脾氣機下陷，喜用補中益氣湯加減，方中黃芪、黨參補氣，柴胡、升麻、陳皮理氣固脫，結合清熱解毒、活血化瘀藥物取得良好療效。曹教授以為補中益氣方較舉元煎增柴胡、陳皮二藥，理氣提升的作用更強，故喜用。若腰酸明顯、月經紊亂、經年不孕，曹教授亦在恰當時選用補肝腎之氣、益腎陽的藥物，如巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、淫羊藿等。

病案舉隅

柳某，女，39歲。初診日期:2016年6月18日。

患者因“經行腹痛10年余，逐年加重”就診，經行第一、二天腹痛，疼痛劇烈，自服止痛片無效。經行前后見神疲乏力、精神不佳、頭暈，平素時有腰酸、肛門墜脹感，大便稀軟，臨經即痛，月經初兩天難下。舌黯紅，苔薄白，脈細軟。平素月經規則，14歲初潮，月經周期30天，經期8天，經量多而色暗，有血塊，末次月經(LMP)為6月14日。曾行體外受精聯合胚胎移植技術(IVF)3次失敗。2013年10月行人工流產術。婦科檢查:宮體前位，孕6周大小，宮底有觸痛性結節。陰道B超示:子宮增大，肌層呈柵欄樣回聲。西醫診斷:子宮腺肌病、不孕癥；中醫診斷:痛經、不孕病。辨證:瘀熱內阻，治法:化瘀涼血。處方:柴胡12g，黃芩12g，黨參12g，白術12g，甘草12g，當歸12g，白芍12g，敗醬草12g，紅藤12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，川楝子12g，牡丹皮12g，升麻12g，地鱉蟲12g，全蝎6g，獨活12g，徐長卿12g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：2016年7月9日。LMP：6月14日，服藥后痛經大減，經量較前減少，經期6天即盡。乏力略有好轉，肛門墜脹感、墜痛感仍明顯，余無其他不適。舌體胖，邊有齒痕，淡紅，苔薄白，脈細軟。處方:升麻12g，柴胡12g，黃芩12g，黨參12g，炙黃芪12g，甘草12g，炒白術12g，敗醬草12g，紅藤12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，川楝子12g，牡丹皮12g，地鱉蟲12g，全蝎9g，獨活12g，徐長卿12g。

三診：2016年8月14日。末次月經7月13日，痛經明顯好轉，月經量中，色紅，血塊少。肛門墜脹感、墜痛感好轉，仍覺腰酸，頭暈，乏力。舌淡紅、苔薄白，脈細軟。查AMH：0.8mg，FSH：9.43mIU/mL，LH：3.32mIU/mL。治以益氣養血、補腎填精之法。處方:黨參12g，枸杞子12g，龜甲12g，干地黃12g，當歸12g，白芍藥12g，仙茅12g，仙靈脾12g，肉蓯蓉12g，巴戟天12g，菟絲子12g，續斷12g，鱉甲12g，紫河車3g，茜草12g，海螵蛸12g。

四診：2016年9月11日。癥狀顯減，予上方續服，以鞏固療效。

按：此案病人發病10年余，證屬肝瘀血膠著，氣血不足為主。急則治其標，先祛其邪，予小柴胡湯、全蝎、地鱉蟲活血止痛。方中敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英等清熱涼血活血，以川楝子等舒解肝郁。二診時，患者瘀滯癥狀減輕，但肛門墜痛仍存，故提升中氣并重，以補中益氣湯加減以補益肝脾之氣。三診時，緩則治其本，邪雖去，正已虛，予二仙湯合四烏賊骨一藘茹丸加減益氣養血、補腎填精。隨訪至今，患者諸癥未作，表明標本同治，可獲良效。

[1] 樂杰． 婦產科學[M]． 北京: 人民衛生出版社，2008．

[2] 羅頌平．中醫婦科學[M]．北京: 高等教育出版社，2008．

CAO Ling-xian′s Experiences to Adenomysis by Liver-diagnosed Treatment

NI Xiao-rong, CAO Ling-xian

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

Dr. CAO considers that cause of adenomysis is the combination of blood stasis. And its location is the inner area including Chong meridian, Ren meridian and the uterus. The liver-diagnosed treatment should be taken to dredge Chong channel and Ren channel by Qi and blood. The syndrome differentiations are divided in to three kinds: Firstly, the pattern of liver-qi stagnation is due to Qi-blood stasis. Its location is channels to be cured by dredging Qi and adjusting Qi-blood in Chong channel and Ren channel. And treatment should be taken by Xiaochaihu Tang with proper adjustment. Secondly, the pattern of liver-blood stasis is due to Ren channel while Qi is combined with pathogenic qi in the disease that lasts for a long time. The prescription contains Shuizhi[WhitmaniapigraWhitman], Dibiechong[PolyphagaplancyiBol.], Quanxie[ButhusmartensiiKarsch].The third pattern of insufficient Qi and blood stasis is due to recurrence disease with liver-qi deficiency. The prescription could take Buzhong Yiqi Tang with proper adjustment because of sinking Qi in the liver and spleen.

CAO Ling-xian; liver-diagnosed treatment; adenomysis; effective cases; renowned doctors′ experiences

上海市教委預算內項目(編號：2014YSW59)；上海市衛生和計劃生育委員會科研項目(編號：201540087)

R249

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1006- 4737(2017)03- 0044- 03

2016- 11- 04)

△通訊作者