中風病因病機現代發微

上海市普陀區中心醫院(上海，200062)

孫宸偉 彭屹峰△

△通訊作者

中風病因病機現代發微

上海市普陀區中心醫院(上海，200062)

孫宸偉 彭屹峰△

自《內經》首次闡述中風病伊始，至今對中風病病因病機的研究已日趨完善。現將中風病的現代研究進展結合古代理論溯源和歷史沿革做一綜述，以期能對臨床診斷治療中風病有借鑒作用。

中風 病因 病機 綜述

外風致中學說

中風學說從古代發展至今，風邪成為貫穿其中的主線，以《黃帝內經》及《金匱要略》為代表立外風論，認為中風病是由于機體正氣偏虛，邪氣直中，臟腑陰陽失調而致。《素問·風論》曾云：“風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風，各入其門戶，所中則為偏風。”[4]《靈樞·刺節真邪篇》有云：“虛邪偏客身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”[5]再如《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。”[6]《金匱要略》將中風之病因病機概括為“絡脈空虛，風邪乘虛入中”[6]。當時，外風致病學說一度成為主流學說。至唐宋以后，隨著醫學爭鳴時代的到來，內風學說得以確立，外風學說的研究被日漸忽略。但唐宋以后的醫家并未拋棄外風學說。如劉河間認為中風乃“心火暴甚”，但對于風邪初中經絡證，仍選用大秦艽湯以疏風通絡；李東垣從中風的虛證認為“因乎氣虛”，分為中血脈、中腑、中臟，對于中六經之邪仍采用小續命湯加羌活愈風湯等祛外風的湯劑治療。王康鋒[7]等認為唐宋以后醫家之所以提出外風學說之外的理論，此乃結合個人臨床經驗，完善中風病學說、治法，至于延續至今的外風學說早已悉具，不必煩述，后人見其略去不談，臆斷其為否認外風學說，實則疏風通絡仍是中醫治療中風的基本方法之一。

白舒霞[8]等認為外風不僅包括外感六淫，還包括西醫所說的感染因素。臨床研究表明，近期感染，特別是呼吸道感染是急性腦梗死的獨立因素。外風致中的觀點近年來被重新認識，逐漸得到重視。這一方面源于臨床中風患者具有卒然而中的起病特點，另一方面中風與感染二者之間確有密切的聯系。外風在中風發病中的作用不容忽視。宋偉偉、李衍濱[9]臨床研究發現，感染是中風的重要和獨立的危險因素，“外風致中”學說不容忽視，認為風邪作為外邪致病的先導，常合并寒、濕、燥、熱諸邪侵犯人體，并推斷外感邪氣與現代醫學中病原微生物，如病毒、細菌、衣原體、支原體、真菌、寄生蟲等入侵人體導致感染類似。

痰瘀互結學說

中醫理論認為,中風的發生,是人體陰陽氣血平衡的失調, 是臟腑經絡功能活動異常變化導致痰濁、瘀血形成所致[10]。痰瘀二邪易凝固閉塞腦部脈絡。《諸病源候論·諸痰候》提出：“諸痰者，此由血脈壅塞,飲水結聚而不消散,故成痰也。”[11]痰瘀互結與人體陰陽失調密不可分,如脾腎陽衰可導致脾濕生痰，或肝陽偏盛可致肝失疏泄，氣機郁滯，無力行血而易生瘀血。年老體衰者，肝腎陰虧，陽氣不足，無力充盈脈道，氣血不榮，經脈失養亦可導致痰、瘀二邪相互搏結。津聚為痰,血滯為瘀,津血留滯而成痰瘀，痰瘀內結皆能阻遏氣機,影響血行,誘因條件下卒然發病。如《醫方考》有云:“中風,手足不用,日久不愈者,經絡中有濕痰死血也。”[12]

王健、陳晶[13]等認為痰瘀是導致缺血性中風發生發展的主要原因。缺血性中風在前期以“痰濁”為主要病因病機，在機體本虛的基礎上，氣虛津停為痰，后因痰滯而氣滯血瘀，形成痰阻血瘀的病理特征，在瘀阻痰凝的基礎上形成經絡不暢，形成“血脈病”的病理基礎。宛陳則除之，和利血脈是預防和治療痰瘀互結型中風的有效療法。張建夫[14]認為痰瘀互結是缺血性中風的基本病理，痰、瘀同源而異物，其間存在互為因果的關系。詹杰、譚峰[15]認為中風發病主要與“氣-血-痰”軸內生轉化失常有關，氣虛是本，痰瘀是標，互為因果，互患同病，貫穿中風發病的始終。

郁火化風學說

氣郁是氣機活動的異常表現，肝氣橫逆，氣機失調，郁滯遂成。而氣郁與無形之熱相互搏結，則形成郁火，產生機理主要由于陽氣內郁不得宣散，氣機郁滯化火而耗傷津液。正如清·葉天士《臨證指南醫案·郁》所言:“郁則氣滯,氣滯久必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分。”[16]氣郁化火則火盛,火盛陰傷則易動風,此即氣郁化火而致中風的病理機制。

風氣在發病過程中起到重要作用，與郁火的關系十分密切，郁火內閉，腑氣不通，這一病理狀態持續存在于中風病的演變過程中，從而導致痰瘀之邪內閉，熱蓄積于內無從宣泄，郁熱之邪化風，風助火勢，風火相煽，最終傷及血分，導致氣血逆亂，血行于脈外，風陽內動，清竅受害而發為出血中風。楊毅、王醊恩[17]通過研究發現，出血性中風急性期患者雖然多具有腎中真陰不足，水不制火、木失涵養，易相火妄動的體質，而其急性發作時則主要表現為郁火內閉、三焦熱熾、風陽亢逆化火，故郁火化風為出血性中風急性期的主要病機。

毒損腦絡學說

1997 年王永炎院士在《關于提高中風病療效的思考》一文中，總結古今中醫中風病因病機學說，并結合西醫學對腦缺血后腦損傷的一系列病理及生化改變，提出“現代科學研究發現腦血管疾病多因素的致病機制及中醫學一病多因辨證療效不確切和不可靠，促使我們對中風病的病因病理作更加深入的研究。毒邪和絡病的提出也就自然而然地產生了”[18]。隨后，“毒損腦絡”學說應運而生，認為中風的發生是由于毒邪損傷腦絡，絡脈破損，或絡脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養，神機失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態。后有諸多學者對毒損腦絡學說發微，如仲愛芹、徐士欣等[19]研究認為化瘀解毒法是提高缺血性中風臨床療效的重要方法。因為運用化瘀解毒法治療，可以祛除血瘀阻絡所形成的瘀毒，從而正本清源，給邪以出路，瘀祛毒解，毒去腦絡通，絡通則氣血暢，新血得生，氣血得灌，腦髓得養，腦神得復，且絡通有利于排毒解毒，故而腦絡、腦髓、臟腑組織器官不會進一步受損，且能得到氣血滋養，疾病向愈，減輕后遺癥狀。王健、趙建軍等[20]認為毒損腦絡是缺血性中風的發生及病情加重的重要因素, 髓虛貫穿疾病發生的始終,髓虛毒損是腦病發病的病機關鍵，用動物實驗證明破血化瘀、填精補髓法能夠改善腦出血大鼠神經功能缺損，促進血腫吸收，減輕血腫周圍組織內微炎癥反應等。

總之，隨著我國人口老齡化進程加劇，腦血管病發病率出現快速上升的趨勢，呈四高的特點，即：高發生率、高復發率、高致殘率及高死亡率。這種情況不單出現在城市，也包括城鎮和鄉村，特別是在近幾年，發病趨勢有逐漸年輕化的跡象，30～40歲的發病人群增多。中風病的發展越來越有時代特點，這要求我們臨證需圓機活法，不拘一格。中風之病因病機由外風發展至內風到現在的瘀毒，每一種機理的提出都有其時代意義，是不斷進步與發展的。總體來說，中風的發生發展離不開風、火、痰、瘀、氣、虛、毒等多種病理因素的作用。相信隨著對中醫認識的加深，人們對中風病因病機的認識會日趨完善。

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