李如奎治療動脈粥樣硬化經驗*

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海,200071)

王煒為 指 導 李如奎

李如奎治療動脈粥樣硬化經驗*

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海,200071)

王煒為 指 導 李如奎

介紹李如奎用中醫藥治療動脈粥樣硬化的臨床經驗。李師認為動脈粥樣硬化源自內生濁毒，當以化濁解毒為治療大法，同時健脾疏肝，治病求本，臨證還需參詳濁毒，側重調整藥物用量，并通過臨床驗案加以具體說明。

李如奎 動脈粥樣硬化 濁毒 驗案 名醫經驗

隨著世界人口老齡化的加劇，膳食結構與飲食習慣的改變，動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)所引起的心腦血管病發病率居高不下且逐年遞增。動脈粥樣硬化是全身性疾病，主要累及大中型動脈，一旦發展到阻塞相應動脈腔，將導致該動脈所供應的組織或器官缺血或壞死，是引起急性冠脈綜合征、急性腦梗死等心腦血管病急癥的主要內因，其致死、致殘率極高。如何有效防治動脈粥樣硬化，進而預防心腦血管疾病的發生成為目前中西醫研究的熱點。

吾師李如奎教授系國內知名神經內科疾病專家，享受國務院政府特殊津貼。李師出身于中醫世家，幼承庭訓，博采眾方，有深厚的中醫功底。早年畢業于上海第二醫科大學，長期從事中西醫結合神經科的臨床、科研及教學工作，在中西醫學理論及實踐上都有很高造詣。擅長運用中西結合方法診治疾病，在動脈粥樣硬化的診治方面，見解獨到，筆者有幸跟師學習，臨診抄方，受益匪淺。

病因病機，內生濁毒

傳統中醫古籍中沒有“動脈粥樣硬化”之名。有的醫家從病因出發，將其歸屬于中醫“痰濁”、“瘀血”等范疇；也有醫家根據本病的證候及變證等，將本病歸于中醫“眩暈”、“頭痛”、“中風”、“胸痛”、“胸痹”、“真心痛”等門類中；還有醫家依其發病部位，將其命名為“脈痹”。動脈粥樣硬化是導致心腦血管疾病的主要病理基礎，其發病機制復雜，現代西醫學提出有脂質浸潤學說、血栓形成學說、內皮損傷反應學說、炎癥學說等[1- 2]。中醫學界對其病因病機的認識歸納起來有：其病因多與外邪內侵、飲食不節、情志失調、勞逸失度、稟賦不足、年老體衰等有關；其病理性質為本虛標實、虛實夾雜，本虛為氣虛、陰虛、陽虛，標實則以痰濕、血瘀、氣滯多見；其病位主要與肝、脾、腎功能失調有關。

李師綜合古代醫家的學術觀點，取其精華去其糟粕，提出了動脈粥樣硬化源自于人體之內生濁毒。“濁”的概念早在《黃帝內經》中就有記載，《素問·經脈別論》中云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”《靈樞·血絡論》云：“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁。”《金匱要略》則云：“清邪居上，濁邪居下。”后世《雜病源流犀燭》也指出：“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半。”均說明濁既是水谷精微，又會在一定條件下轉化為污濁之物。李師也認為“濁”化生于人體，原能為五臟六腑及肢體百骸提供能量物質，但過猶不及，由于現代人生活方式和膳食結構的不合理，攝入過多的營養物質，超過了臟腑的代謝能力，水濕痰瘀漸生，或單獨或相合而為穢濁之邪，濁邪內聚，淤積脈道，氣血運行不利，百病叢生。

“毒”的概念古人也有不同程度的論述。《素問·刺法論》云“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，從病因的角度解釋了毒的含義。《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊結不解之謂”，是從病機角度解釋了毒。而李師則將“濁”與“毒”相合并稱，濁是人體內生的一切穢濁之邪，水、濕、痰、瘀之濁，其本就纏綿難愈、易積難解，若再遇風寒暑濕燥火，濁聚成毒，濁毒留居，則更加深重難治。因此內生濁毒能對人體臟腑、經絡、氣血、陰陽造成更為嚴重的損害，這也解釋了為何動脈粥樣硬化會累及全身，變生多病，甚則病兇命危。

治療大法，化濁解毒

李師認為動脈粥樣硬化源自于內生濁毒，并且濁毒為害貫穿疾病的始終，因此化濁解毒乃治療動脈粥樣硬化之大法。李師早年臨證時就感悟到神經系統中的某些疾病是由毒邪引起的，毒邪致病依其來源不同可分為外毒和內毒。李師認為與神經系統疾病相關的外毒主要是現代社會環境污染、廢氣污水、化肥農藥、化工制品、輻射危害等。對于內毒的理解，李師認為飲食失宜、七情內傷、勞逸失度、年老體衰等致臟腑功能失調，形成水濕痰瘀等病理產物，交織互結，而生內毒。因此李師在神經系統疾病臨證治療中尤其重視“從毒論治”。

但對于動脈粥樣硬化之濁毒，李師認為解毒之先首應化濁，濁邪得化則毒無所生亦無所依，化濁解毒重在化濁。李師經常使用的治法有“利濕化濁”、“化痰降濁”、“活血化瘀”、“清熱解毒”，臨證時再根據患者體內濁毒偏勝不同而有所側重。利濕化濁喜用土茯苓、豬苓、澤瀉；化痰降濁喜用半夏、瓜蔞，同時配合使用枳實、厚樸、萊菔子等消積導滯之品；活血化瘀常用丹參、蒲黃，若瘀濁較重則用地龍、僵蠶、全蝎等蟲類剔絡之品；清熱解毒首選黃連，合并有熱盛內結、腑氣不通者選用黃芩、黃柏、大黃、虎杖，當熱毒過盛則選用忍冬藤、連翹、秦皮、白頭翁。

治病求本，健脾疏肝

濁原是水谷精微中濃濁的部分，《素問·經脈別論》說:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”當脾胃運化失司，水谷精微無法上歸于肺下輸膀胱，營養物質不能輸布全身，內積過盛，則精微之濁變生水濕痰瘀之穢濁，因此化濁一定要健運脾胃。李師常用白術、茯苓、澤瀉等淡滲利濕之品，健脾助運，或用藿香、佩蘭、木香、陳皮等芳香化濕，醒脾健運。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充正氣足則脾胃運化正常，濁毒無從而生。

西醫學脂質浸潤學說認為高血脂是導致動脈粥樣硬化的一個獨立重要危險因素[3]。形態學上的肝臟在脂蛋白的合成、分泌、清除中均居于中心地位。肝臟作為脂質代謝的中心，在內源性和外源性脂質代謝中均發揮著重要作用，肝臟的脂質代謝水平直接反映著人體血液中血脂及脂蛋白代謝的水平[4]。中醫學認為肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，全身氣機暢達，也有助于脾升胃降。唐容川《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，不僅可直接造成脂質的生成和輸布障礙，引起氣血運行異常，還可影響后天脾胃納運，三焦氣化，進而導致水濕痰瘀之濁毒內生。此外現代醫學亦認為，肝臟是重要解毒器官，肝生理功能異常時，可影響到泄濁解毒功能，故李師認為在動脈粥樣硬化治療中必須適當加入疏肝柔肝之品，常用的有白蒺藜、郁金、川芎、香附、柴胡。

降濁消斑方是李師治療動脈粥樣硬化的經驗方，方由生白術、佩蘭、土茯苓、白蒺藜、郁金、黃連等藥物組成。《本草匯言》云：“白術，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術能補之；胃虛不納，術能助之。”方中生白術燥濕健脾，消痰飲、退水腫，運化水濕，轉輸精津，使水精四布是為君藥。佩蘭善芳香醒脾而除中州陳腐穢濁之氣，土茯苓善甘淡滲利而解毒除濕，兩藥共用助君藥利濕化濁解毒而為臣。白蒺藜疏肝理郁，行氣活血，肝木得疏，脾土得運，亦為臣藥。郁金既入血分又入氣分，入血分能行血涼血，入氣分可行氣解郁，氣血暢則瘀毒解。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，正如《本草正義》云：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。”全方兼顧水濕痰瘀穢濁之邪，共湊化濁解毒之效。

醫案舉隅

1.頸動脈硬化癥

蔣某，女，66歲。2015年12月8日初診。反復頭暈2年，加重1月。

2015年11月6日上午在路上行走時突發頭暈，惡心伴嘔吐一次，至外院急診，查頭顱CT示：兩側基底節區腔隙性腦梗塞、老年腦(腦萎縮)。血常規、肝腎功能、心肌酶譜、血電解質均正常，血脂示總膽固醇6.76mmol/L，甘油三酯2.58mmol/L，低密度脂蛋白4.33mmol/L，頸部血管超聲示雙側頸動脈斑塊形成(右側頸總動脈分叉處見多枚強回聲，大者長徑3.5mm；左側頸總動脈內見一混合回聲，長徑9mm，厚度2.3mm)。急診予靜滴長春西汀注射液3天，頭暈仍無明顯好轉。患者有胃潰瘍、脂肪肝病史。平素時有頭暈，頭部昏重，神疲倦怠，多思多慮，口苦泛酸，食少納呆，二便尚調，夜寐不安。神經系統檢查正常，舌質稍紅，舌苔黃膩，脈象細弦。西醫診斷：頸動脈粥樣硬化癥、腔隙性腦梗塞、高脂血癥。中醫診斷：眩暈病。中醫辨證：脾虛肝郁，濕熱化毒。治法：健脾化濕，疏肝解郁，清熱解毒。處方：降濁消斑方加減。藥用：生白術18g，佩蘭9g，土茯苓30g，白蒺藜9g，廣郁金9g，黃連3g，連翹9g，秦皮9g，桑葉9g，白鮮皮15g，蘆根9g，桑椹15g，海螵蛸9g。7帖，每日1帖，水煎，分2次溫服。

二診：2015年12月22日。患者自行門診抄方1次，刻下頭暈、神疲乏力仍有，但口苦泛酸明顯好轉，胃納如前，二便調，夜寐轉安。查舌質淡紅，舌苔薄黃膩，脈細弦。原方改生白術27g，白蒺藜18g，加生山楂18g，枳實9g。續服14帖。

三診：2016年1月5日。患者現下頭暈減輕，乏力改善，納谷轉馨，口苦泛酸無反復，大便偏稀，夜寐安。查舌質淡紅，苔薄膩，脈細弦。原方去黃連、白鮮皮、秦皮，加茯苓15g。續服14帖。

按：患者以眩暈為主訴前來就診，頭昏頭重，倦怠納呆，舌苔厚膩，符合眩暈病痰濕中阻證的特點，但李師并未依中醫眩暈病進行論治，而是結合實驗室輔助檢查，按動脈粥樣硬化癥進行辨治。李師認為患者除了眩暈，尚有脂肪肝、血脂代謝異常、腦血管病，應從整體、從病理本質把握患者病情，動脈粥樣硬化更能反映患者病情實質。此患者脾虛失運，濕濁內生，肝氣郁結，氣機失調，水精不布，氣血不利，日久化熱成毒，濁毒留置，發而為病。處方用藥以降濁消斑方加減，方中生白術、佩蘭、土茯苓健脾化濁，白蒺藜、郁金疏肝解郁，清熱活血，患者火熱之象明顯，雖一味黃連不能清其熱解其毒，故又加用連翹、秦皮、白鮮皮以清熱燥濕，瀉火解毒。待火熱之象消退立即減量撤藥，但化濁之法始終貫穿治療前后，濁邪得化則毒無所生亦無所依。

2.下肢動脈硬化癥

朱某，男，68歲。2015年8月28日初診。雙下肢乏力半年，加重2月。

2015年2月初患者無明顯誘因下出現雙下肢乏力，不耐久行久站，外院曾查腰椎CT示腰椎退行性改變，行針灸推拿治療均未見效。2月前因下肢乏力加重，左側為甚伴麻木，至本院查下肢動脈超聲示雙下肢動脈硬化伴斑塊形成(右股總動脈內見一混合回聲，長徑11.7mm，厚度2.4mm，左股總動脈內見一混合回聲，長徑8mm，厚度1.8mm，左側腘動脈多發斑塊，狹窄>50%)。患者有高血壓30余年，最高210/120mmHg，5年前曾有腦出血病史，經治療未遺留有后遺癥，住院期間發現糖尿病，長期口服降糖藥但控制不良。平素患者時有頭暈頭痛，胸悶痰多，左下肢重著麻木，發涼怕冷，胃納一般，二便尚調，夜寐欠安。查左小腿皮色發白，膚溫偏低，舌質黯，舌苔白膩，脈象弦滑。西醫診斷：下肢動脈粥樣硬化癥、高血壓III級(很高危)、2型糖尿病、腦出血后。中醫診斷：脈痹。中醫辨證：痰瘀互結，濁毒阻絡。治法：化痰行瘀，解毒通絡。藥用：半夏9g，生白術18g，茯苓18g，陳皮9g，全瓜蔞18g，蒼術9g，厚樸6g，天麻9g，生蒲黃9g(包)，丹參9g，赤芍12g，甘草6g。7帖，每日1帖，水煎，分2次溫服。

二診：2015年9月4日。患者復診訴頭暈頭痛略有減輕，但下肢乏力麻木怕冷無明顯好轉，口干，胃納一般，二便調，夜寐不安。查舌質黯，舌苔白膩，脈象弦滑。原方改半夏15g，生白術27g，去赤芍，加僵蠶9g，蘆根18g，遠志9g。續服14帖。

三診：2015年9月18日。患者現下頭暈頭痛胸悶偶作，下肢麻木逐漸減輕，夜寐轉安。查舌質黯，苔薄白膩，脈細弦。原方續服14帖。

按：患者罹患多種內科疾病，但仍嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，脾運失健，運化不及，聚而成濕，濕聚成痰，滯留血中，痰瘀互結，濁毒阻絡，脈行不暢，發為脈痹。《內經》云:“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰，故治痰先健脾，脾復健運之常，而痰自化矣。”方中選用白術、茯苓、蒼術健脾燥濕，半夏、瓜蔞豁痰化濁，陳皮、厚樸理氣化痰。《醫學正傳》云: “津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”因此配合生蒲黃、丹參、赤芍等化其瘀血，通其血脈，諸藥合用共奏健脾祛痰、行瘀通脈、化濁解毒之效。

[1] Benetos A,Waeber B,Lzzo J, et al.Influence of age,risk factors,and cardiovascular and renal disease on arterial stiffness:clinical applications[J].Am J Hypertens,2002,15(12):1101- 1108.

[2] Clarkson TB.Nonhuman primate models of atherosclerosis[J].Lab Anim Sci,1998,48(6):569- 572.

[3] Choy PC,Siow YL，Mymin D,et al.Lipids and atherosclerosis[J].Biochem Cell Biol,2004,82(1):212- 224．

[4] 王英,劉晶晶,賈連群,等.從膽固醇代謝理論探討肝失疏泄致動脈粥樣硬化的機理[J].遼寧中醫雜志,2016,43(11):2284- 2286.

LI Ru-kui′s Experiences on Treating Atherosclerosis

WANG Wei-wei, LI Ru-kui(Director)

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

To introduce LI Ru-kui′s clinical experiences on atherosclerosis by traditional Chinese medicine treatments. LI considers atherosclerosis stems from inner feculence and toxin. Thus the remedy is going to be dissolving feculence and resolving toxin. Fortifying the spleen and soothing the liver should be taken into account at the same time, because it′s necessary to seek the root of diseases. While in clinical use, we need to adjust the dosage of medication according to the primary pathogeny to expound the principles through effective cases.

LI Ru-kui; atherosclerosis; turbid toxin; effective cases; renowned doctors′ experiences

國家中醫藥管理局“十二五”重點專科建設項目(編號：ZY13.NBK01)

R249

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1006- 4737(2017)03- 0046- 04

2017- 03- 07)