兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經(jīng)損傷的臨床治療

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經(jīng)損傷的臨床治療

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

目的 探討兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經(jīng)損傷的臨床治療。方法 回顧性分析2013-06—2015-06收治的12例兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經(jīng)損傷患者的病例及影像學(xué)資料，其中5例經(jīng)肘關(guān)節(jié)前方入路行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定血管神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)，7例經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路行骨折切開復(fù)位克氏針交叉固定術(shù)，術(shù)后均給予預(yù)防感染、脫水消腫及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物對癥治療，石膏外固定3～4周后主動、被動功能鍛煉。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月～1 a，傷口一期愈合11例，術(shù)后傷口局部皮膚壞死1例，積極換藥后二期愈合。12例橈動脈搏動強，骨折完全解剖復(fù)位，術(shù)后6周骨折愈合，肘關(guān)節(jié)功能良好，復(fù)查X線片示輕度肘內(nèi)翻1例，不需手術(shù)治療，術(shù)后4～36周(平均7周)正中神經(jīng)損傷癥狀完全恢復(fù)11例，正中神經(jīng)完全斷裂者術(shù)后3個月神經(jīng)損傷癥狀部分恢復(fù)1例，給予神經(jīng)探查松解術(shù)，術(shù)后6個月正中神經(jīng)癥狀基本恢復(fù)正常。結(jié)論 兒童肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊，肱骨髁上骨折常合并肱動脈及正中神經(jīng)損傷，根據(jù)患者術(shù)前患肢肢體血運及正中神經(jīng)損傷情況，采用肘關(guān)節(jié)前方入路或肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路手術(shù)治療兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經(jīng)損傷，術(shù)后對癥治療，效果良好。

兒童肱骨髁上骨折；肱動脈；正中神經(jīng)

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以兒童最為多見，占兒童四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的60%[1]。其中以伸直型骨折為主要類型，由于肱骨髁與肱動脈、正中神經(jīng)毗鄰，骨折瞬間暴力容易造成肱動脈及正中神經(jīng)損傷，若處理不當(dāng)容易引發(fā)肘內(nèi)翻、外翻畸形，Volkmann缺血性肌攣縮，正中神經(jīng)癥狀恢復(fù)不佳，肘關(guān)節(jié)功能差，上肢發(fā)育緩慢，甚至終身殘疾，對于這類患者，是否需手術(shù)探查血管、神經(jīng)，采用何種手術(shù)入路手術(shù)，相關(guān)的報道較少，筆者對2013-06—2015-06收治的12例伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經(jīng)損傷的兒童，分別經(jīng)肘關(guān)節(jié)前方入路及肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個月～1 a，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組12例均為伸直型肱骨髁上骨折，男8例，女4例；年齡5～12歲，平均10.9歲；其中閉合性損傷9例，開放性損傷3例，左側(cè)4例，右側(cè)8例，均為肘關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重暴力所致；其中5例開放性骨折患者橈動脈搏動消失，末梢血運循環(huán)差，皮溫涼，7閉合性骨折患者橈動脈搏動消失，但肢體末梢血運循環(huán)及甲床充盈良好，皮溫可；12例均有拇指、示指、中指呈伸直位且屈曲功能受限，橈側(cè)三個半手指麻木、拇對掌肌力減弱等正中神經(jīng)損傷癥狀。

1．2 治療方法 入院后均積極完善各項檢查(血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血四項，心電圖)，9例閉合性骨折入院后立刻給予手法整復(fù)石膏外固定，使骨折部分復(fù)位以減少骨折端對肱動脈及正中神經(jīng)的直接壓迫，患肢抬高，擴血管、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物應(yīng)用，橈動脈搏動消失但末梢血運良好，密切關(guān)注患肢末梢血運及腫脹情況，3～5 d腫脹消退后7例橈動搏動出現(xiàn)、末梢血運循環(huán)良好，2例橈動搏動消失但末梢血運循環(huán)良好，積極治療4～6 h后7例正中神經(jīng)損傷癥狀稍緩解，2例正中神經(jīng)損傷癥狀無明顯緩解。

5例行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定血管、神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)。于肘關(guān)節(jié)前方做一“S”形切口，依次切開皮膚皮下組織，向兩側(cè)游離皮瓣，切開深筋膜，顯露出肱二頭肌，在肱二頭肌腱處切斷腱膜，向近端鈍性分離解剖出肱動、靜脈及正中神經(jīng)，探查其損傷情況，鈍性分離肱二頭肌與肱肌的肌間隙顯露骨折斷端，清除骨折斷端嵌插軟組織并復(fù)位骨折，肱骨內(nèi)、外髁分別穿入兩枚和一枚1.5 mm直徑克氏針交叉固定骨折。術(shù)中見3例肱動脈完全斷裂，給予顯微鏡8-0縫線端端吻合，1例為肱動脈栓塞所致，缺損約1.5 cm，顯微鏡下8-0縫線于肘關(guān)節(jié)屈曲位下端端吻合，1例肱動脈痙攣，給予血管外膜下2%利多卡因注射、熱敷，局部應(yīng)用罌粟堿后搏動恢復(fù)。1例正中神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)斷端挫傷嚴(yán)重，給予神經(jīng)斷端外膜吻合術(shù)，4例正中神經(jīng)挫傷，神經(jīng)外膜下出血，給予神經(jīng)外膜松解。

7例行肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路做一縱行切口，切開皮膚皮下組織，鈍性分離肱三頭肌與肱肌肌間隙進入顯露出骨折斷端，暴露過程中注意保護肱骨前方組織，避免骨折斷端二次損害血管、神經(jīng)，去除骨折斷端嵌插軟組織復(fù)位骨折，肱骨外髁穿入兩枚直徑1.5 mm克氏針、肱骨內(nèi)髁逆行穿入一枚直徑1.5 mm克氏針交叉固定骨折，因末梢血運循環(huán)良好，皮溫可，術(shù)中未給予血管、神經(jīng)探查。

術(shù)后均石膏外固定，患肢抬高，預(yù)防感染、擴血管、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物應(yīng)用，對癥治療，嚴(yán)密觀察末梢血運及正中神經(jīng)情況。吻合血管患者給予24 h持續(xù)護架烤燈照射，常規(guī)絕對臥床休息9～12 d，石膏外定3～4周主動被動功能鍛煉，骨折愈合后取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月～1 a，平均9個月，傷口一期愈合11例，1例術(shù)后傷口局部皮膚壞死，壞死組織清除、積極換藥后二期愈合。12例橈動脈搏動強，骨折完全解剖復(fù)位，術(shù)后6周骨折愈合，肘關(guān)節(jié)功能良好，復(fù)查X線片1例輕度肘內(nèi)翻，不需手術(shù)治療，術(shù)后2周11例正中神經(jīng)損傷病人神經(jīng)損傷癥狀均明顯改善，術(shù)后4～36周(平均7周)11例正中神經(jīng)挫傷患者癥狀完全恢復(fù)，1例正中神經(jīng)完全斷裂者術(shù)后3個月復(fù)查見正中神經(jīng)部分恢復(fù)，肌電圖顯示正中神經(jīng)傳到速度減慢，呈混合相波圖，給予行內(nèi)固定取出正中神經(jīng)探查，術(shù)中見正中神經(jīng)斷端愈合良好，周圍軟組織增生明顯壓迫正中神經(jīng)，術(shù)中給予正中神經(jīng)周圍粘連軟組織切除，徹底松解正中神經(jīng)，術(shù)后6個月正中神經(jīng)癥狀基本恢復(fù)正常。

3 討論

肱骨髁上骨折以伸展型為主，跌倒時肘關(guān)節(jié)呈半屈曲著地，地面反作用于經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端，骨折近端移向前方，遠(yuǎn)端移向后方，移位嚴(yán)重者骨折近側(cè)端會對行走于肱二頭肌內(nèi)側(cè)的肱動脈及正中神經(jīng)造成損傷，若骨折后出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀、橈動脈搏動消失且肢體腫脹不重、拇指示指呈伸直位且屈曲功能受限，則應(yīng)考慮到肱動脈并正中神經(jīng)損傷，具體是肱動脈斷裂還是內(nèi)膜損傷致動脈栓塞則無法確定，需借助彩色多普勒超聲檢查或動脈造影診斷。大量研究顯示肘關(guān)節(jié)周圍有大量的動脈網(wǎng)，即使肱動脈斷裂也會因其豐富的側(cè)支循環(huán)保證手部的血液供應(yīng)[2-3]。但考慮到肱動脈為上肢重要血管，單純靠側(cè)支循環(huán)供血會影響上肢發(fā)育，損傷后應(yīng)盡量手術(shù)探查修復(fù)。

肱骨髁上骨折傳統(tǒng)治療方法為手法整復(fù)骨針內(nèi)固定，但對合并血管神經(jīng)損傷、骨折移位重、腫脹明顯的病人，反復(fù)手法整復(fù)會導(dǎo)致血管神經(jīng)的二次損傷，促肇平等[4]報道肱骨髁上骨折手法整復(fù)骨針內(nèi)固定容易導(dǎo)致正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的醫(yī)源性神經(jīng)損傷，本組12例全部采用手術(shù)治療。對于橈動脈搏動消失、皮膚色澤和溫度正常的閉合性骨折，這種情況多為骨折近端刺激肱動脈導(dǎo)致血管痙攣所致，入院給予手法整復(fù)石膏外固定，解除骨折對肱動脈及正中神經(jīng)的機械性壓迫，同時應(yīng)用擴血管、消腫類藥物對癥治療，密切觀察末梢血運，本組7例閉合性骨折患者在手法整復(fù)后橈動脈搏動逐漸恢復(fù)，3～5 d腫脹消退后行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對于患肢末梢血運循環(huán)差，皮溫低，前臂腫脹明顯則應(yīng)早期切開探查血管神經(jīng)。肘部腫脹迅速，若經(jīng)積極治療4～6 h[5]后末梢血運差、皮溫變涼則應(yīng)立即手術(shù)探查血管神經(jīng)，本組2例閉合性骨折病人肘關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷重，腫脹重，橈動脈搏動消失末梢血運循環(huán)差，顏色蒼白，皮溫冷，給予急診手術(shù)探查，3例開放性損傷血管、神經(jīng)探查適應(yīng)證明顯，急診探查修復(fù)血管、神經(jīng)。術(shù)前術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察前臂腫脹程度及末梢血運，避免骨筋膜室綜合征處理不及時出現(xiàn)缺血性肌攣縮[6]，由于小兒主訴不清，不能及時反映病情，故應(yīng)加強臨床觀察，骨筋膜室綜合征早期主要表現(xiàn)為張力性腫脹；手套狀感覺異常，感覺過敏或遲鈍，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)均受累要則應(yīng)重視；小兒哭鬧不止，牽拉手指出現(xiàn)疼痛感，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀則應(yīng)早期切開減張[7]，切開肱二頭肌腱腱膜、前臂淺深筋膜、腕橫韌帶，減張及時并徹底則術(shù)后出現(xiàn)后遺癥概率低。待出現(xiàn)疼痛、麻木、無脈、蒼白、麻痹典型的“5P”癥時往往意味著進入骨筋膜室綜合征的晚期，會導(dǎo)致不可逆性損傷，肌肉缺血變性，但是不管早期、晚期只要在骨筋膜室綜合的急性期均應(yīng)積極手術(shù)切開減張。

肱骨髁上骨折發(fā)生血運循環(huán)障礙為手術(shù)探查血管、神經(jīng)的適應(yīng)證[8]。采用肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路可以顯露骨折斷端行復(fù)位內(nèi)固定，還可充分暴露肱動脈及正中神經(jīng)的走形，便于探查血管、神經(jīng)。本組5例軟組織損傷重，肘關(guān)節(jié)側(cè)支循環(huán)代償不全出現(xiàn)血運循環(huán)管障礙，采用肘前方入路，術(shù)中給予神經(jīng)血管探查修復(fù)。對于患肢末梢血運循環(huán)可，皮溫可，則可采用肘前方入路或肘外側(cè)入路，肘關(guān)節(jié)前方入路優(yōu)點是可直視下復(fù)位骨折斷端并探查血管、神經(jīng)，缺點是不是肱骨髁上骨折的常規(guī)入路，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后周圍軟組織融合粘連，不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路的優(yōu)點是手術(shù)入路簡單、創(chuàng)傷小，有利肘關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)[9]。缺點是無法一期手術(shù)探查血管神經(jīng)，若3月后正中神經(jīng)損傷癥狀不恢復(fù)，則需二期再次手術(shù)探查神經(jīng)。

綜上所述，肱骨髁上骨折合并血管、神經(jīng)損傷的病人應(yīng)早期手術(shù)切開治療，大多數(shù)神經(jīng)損傷為機械性刺激導(dǎo)致的神經(jīng)失用，大多數(shù)可在數(shù)月后恢復(fù)正常。對高度懷疑肱動脈斷裂合并正中神經(jīng)損傷的病人可采用肘關(guān)節(jié)前方入路行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定血管神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)，否則致殘率高，但此入路手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連重，不利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對肘關(guān)節(jié)軟組織損傷輕、橈動脈搏動減弱或消失但末梢血運循環(huán)良好的病人可采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

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(收稿2016-11-08)

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1673-5110(2017)08-0063-03