青年隱源性卒中危險(xiǎn)因素分析

張春麗 高紅紅 孟勝君

南方醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滄州 061000

·綜述與講座·

青年隱源性卒中危險(xiǎn)因素分析

張春麗 高紅紅 孟勝君

南方醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滄州 061000

青年；隱源性卒中；危險(xiǎn)因素

青年卒中多發(fā)生于18～45歲人群，且發(fā)病率目前呈上升趨勢(shì)。一項(xiàng)流調(diào)結(jié)果顯示青年卒中占所有腦卒中的9.77%左右，其中主要為缺血性腦卒中，而青年卒中又以男性患者居多[ 1]。常見(jiàn)的病因?yàn)楦哐獕骸⑻悄虿　⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、顱內(nèi)外大血管狹窄、吸煙等。部分患者無(wú)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等腦血管病危險(xiǎn)因素，也無(wú)顱內(nèi)外血管狹窄、心房纖顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等，將此類無(wú)明確病因的缺血性腦卒中歸為“隱源性腦卒中”，臨床并不多見(jiàn)，也是神經(jīng)內(nèi)科的疑難病癥之一。本文全方位對(duì)青年隱源性腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)而客觀的分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 卵圓孔未閉

卵圓孔未閉的定義：出生后卵圓孔未能與房間隔的繼發(fā)隔粘連融合，導(dǎo)致心房水平分流的成人先天性心臟疾病。尸檢報(bào)告提示，25%～30%的人存在卵圓孔瓣膜和房間隔并未完全融合，遺留潛在腔隙，形成卵圓孔未閉[2]。卵圓孔未閉患者缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯高于卵圓孔閉合的人群[3-4]。卵圓孔未閉引起血液在心房的右向左分流，這種反常的栓子是青年缺血性腦卒中的重要病因。卵圓孔未閉分為大(直徑≥4.0 mm)、中(2.0～3.9 mm)、小(≤1.9 mm)三個(gè)類型(按照未閉合的卵圓孔大小分類)。卵圓孔未閉直徑的大小，決定了分流量的多少，分流量越多，栓塞的發(fā)生率越高[5]。Schuchlenz等[6]報(bào)道，未閉卵圓孔的直徑大小決定缺血事件特別是復(fù)發(fā)性缺血事件的發(fā)生率，為腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。卵圓孔未閉一般獨(dú)立存在，但也可能與房間隔膨脹瘤并存，卵圓孔未閉合并房間隔膨脹瘤的患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)房間隔膨脹瘤者的近4倍[7]。卵圓孔未閉是青年隱源性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是青年缺血性腦卒中的重要發(fā)病因素，所以卵圓孔未閉的早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于預(yù)防青年腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)均有重要意義。

2 高同型半胱氨酸血癥

近年來(lái)隨著對(duì)同型半胱氨酸研究的深入，其可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致血管阻塞性病變的發(fā)生已得到了充分證實(shí)，成為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高同型半胱氨酸血癥與腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)疾病關(guān)系密切[8-10]，是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的獨(dú)立致病因素[11]。致病機(jī)制：(1)通過(guò)生成的活性氧基團(tuán)活化和團(tuán)子，可以啟動(dòng)細(xì)胞黏附因子、趨化因子等相關(guān)物質(zhì)的轉(zhuǎn)錄，明顯增加了細(xì)胞粘附因子和趨化因子的表達(dá)[12]。(2)血管壁巨噬細(xì)胞吞噬其與載脂蛋白B形成致密的復(fù)合物，引起血管壁脂肪堆積，進(jìn)而形成泡沫細(xì)胞，加速動(dòng)脈硬化的形成。(3)促使損傷血管內(nèi)皮的細(xì)胞氧自由基和過(guò)氧化氫形成，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化碳，明顯減弱內(nèi)皮依賴性的血管舒張反應(yīng)。(4)同型半胱氨酸及其衍生物能促進(jìn)血小板產(chǎn)生影響血小板聚集及凝血因子Ⅴ的血栓素，引起凝血異常，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。作為一種血栓形成劑，同型半胱氨酸還可能影響血栓調(diào)解素的表達(dá)和蛋白C的活性[13]。

3 動(dòng)脈夾層

動(dòng)脈夾層指血液通過(guò)局部損傷的動(dòng)脈血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁間形成壁內(nèi)血腫，使局部血管內(nèi)膜形成血栓栓塞或管腔狹窄，臨床常見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、椎動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈夾層等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為(2.6～3.0)/10萬(wàn)，椎動(dòng)脈夾層的發(fā)病率尚不明確。動(dòng)脈夾層的主要病因?yàn)閮?nèi)彈力板缺損被廣泛認(rèn)可，其他病因還包括：高血壓、外傷、外傷感染及血管性疾病、遺傳因素等[14-18]。

4 動(dòng)脈炎

動(dòng)脈炎可導(dǎo)致局灶性的腦部缺血性疾病或腦部出血性疾病，動(dòng)脈炎引起的腦卒中約占青年缺血性腦卒中的20%。(1)感染性動(dòng)脈炎：臨床上常見(jiàn)的病因包括鉤端螺旋體、肺炎支原體等引起的血管壁病變，包括變性、肉芽形成及鈣化，繼發(fā)病理改變則包括血栓形成、動(dòng)脈瘤形成及出血[19]。(2)Takayasus動(dòng)脈炎：為自身炎性免疫反應(yīng)所致的主動(dòng)脈及其主干分支的慢性進(jìn)行性疾病，受累動(dòng)脈可發(fā)生狹窄或閉塞，臨床表現(xiàn)為缺血性腦卒中。(3)伴全身性癥狀的自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等均可繼發(fā)動(dòng)脈炎，引起管腔狹窄或閉塞。

5 遺傳性疾病

線粒體腦疾病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作(MELAS)、抗磷脂綜合征(APS)、腦淀粉樣血管病(CAA)、Fabry病、伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(CADASIL)等。

6 血液成分異常疾病與青年隱源性卒中的關(guān)系

(1)凝血機(jī)制異常：凝血性疾病，如臨床常見(jiàn)的血栓形成性血小板減少性紫癜、血小板增多癥等是青年腦卒中的病因。(2)高凝血癥：各種原因?qū)е碌母唣ぱY均有可能引起缺血性腦卒中的發(fā)生，如脫水、高纖維蛋白原血癥、骨髓增生異常綜合征、口服避孕藥、妊娠及產(chǎn)褥期。

7 阻塞性呼吸睡眠暫停

阻塞性呼吸睡眠暫停，是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重危害公眾健康的疾病，而近年來(lái)大量證據(jù)證明，阻塞性呼吸睡眠暫停還是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-23]。其機(jī)制可能為：交感神經(jīng)因缺氧和高碳酸血癥活性增強(qiáng)，致血壓升高，心臟負(fù)荷增強(qiáng)，腦血管收縮，心臟收縮力降低，最終引起腦血流量減少，紅細(xì)胞因低氧血癥的刺激而增多，繼而引起血黏度增高伴血小板聚集性增加，血流緩慢，最終引起腦組織缺氧加重甚至血栓形成。

8 偏頭痛

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的常見(jiàn)病，一直以來(lái)未引起患者及醫(yī)生的重視，其實(shí)偏頭痛與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[24]。偏頭痛好發(fā)于青壯年患者，尤其是青年女性，偏頭痛造成腦血管痙攣、血小板功能亢進(jìn)及血黏度增高等因素與青年隱源性卒中密切相關(guān)。研究[25]表明，10%～14%青年隱源性腦卒中與偏頭痛相關(guān)。

綜上所述，青年卒中不但給家庭帶來(lái)不可估量的損失，也給社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力，積極尋找青年卒中的病因，對(duì)因治療，具有重要臨床意義。教育人民群眾改變不良的生活方式，提高科學(xué)意識(shí)，提高文化素養(yǎng)，廣泛宣傳防病、治病的信息，做好卒中的一級(jí)預(yù)防，積極預(yù)防并減少青年卒中的發(fā)生，以提高青年人的生活質(zhì)量。

[1] 畢齊，張茁，張薇薇，等．235例青年腦卒中危險(xiǎn)因素研究[J]．中華流行病學(xué)雜志，2003，24(2)：106-108．

[2] Pell AC，Hughes D，Keating J，et al．Brief report：fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through a patent foramen ovale[J]．N Engl J Med，1993，329(13)：926-929．

[3] Kerut EK，Norfleet WT，Plotnick GD，et al．Patent foramen ovale：a review of associated conditions and the impact of physiological size[J]．J Am Coll Cardiol，2001， 38(3)：613-623．

[4] Desai AJ，F(xiàn)uller CJ，Jesurum JT，et al．Patent foramen ovale and cerebrovascular diseases[J]．Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3(8)：446-455．

[5] Carcagni A，Di Sciascio G．Echocardiography in patent foramen ovale[J]．G Ital Cardiol(Rome)，2006，7(8)：516-522．

[6] Schuchlenz HW，Weihs w，Horner S，et al．The associationbetween the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrovascular event[J]．Am J Med，2000，109(6)：456-462．

[7] Meissner I，Khandheria BK，Heit JA，et al．Patent for-amen ovale：innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study[J]．J Am Coll Cardiol，2006，47(2)：440-445．

[8] Loffedol L，Vioto F，F(xiàn)imognari Fl，et al．The association between hyperhomocysteinemia and ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation[J]．Haematologica，2005，90(9)：1 205-1 211．

[9] Alam MM，Mohammad AA，Shuaib U，et al．Homocysteine reduces endothelial progenitor cells in stroke patients through apoptosis[J]．J Cereb Blood Flow Metab，2008，29(1)：157-165．

[10] Bos MJ，Von Goor ML，Koudstand PJ，et al．Plasma homocysteine is a risk factorrecurrent vascular events in young patients with an ischaemic stroke or TIA[J]．J Neural，2005，252(3)：332-337．

[11] Cui R，Moriyama Y，Koike KA，et al．Serum total homocysteine concentrations and risk of mortality from stroke and coronary heart disease in Japanese：The JACC study[J]．Atherosclerosis，2008，198(2)：412-418．

[12] 孫穎東，朱志剛，劉陽(yáng)．血漿Hcy水平及MTHRFR基因等態(tài)性與腦梗死的關(guān)系[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001，18(1)：198．

[13] 張繼東，張維東，崔紅燕，等．高同型半胱氨酸對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用及中藥抗損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J]．山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，39(6)：512-513．

[14] Pezzini A，Caso V，Zanferrari C，et al．Arterial hypertension as risk factor for spontaneous cervical artery dissection．A case-control study[J]．Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77(1)：95-97．

[15] Michael T，Haneline DC．The etiology ofcervical artery dissection[J]．J Chiropr Med，2007，6(3)：110-120．

[16] Haneline MT，Lewkovich GN．An analysis of the etiology of cervical artery dissections：1994 to 2003[J]．J Manipulative Physiol Ther，2005，28(8)：617-622．

[17] Kim YK，Schulman S．Cervical artery dissection：pathology，epidemiology and management[J]．Thromb Res，2009，123(6)：810-821．

[18] De Borst GJ，Slieker MG，Monteiro LM，et al．Bilateral traumatic carotid artery dissection in a child[J]．Pediatr Neurol，2006，34(5)：408-411．

[19] 王文華，楊江明．青年卒中68例的病因及危險(xiǎn)因素分析[J]．江西醫(yī)藥，2007，42(5)：425-426．

[20] Chung S，Yoon LY，Lee CH，et al．The association of noctumal hypoxemia with arterial stiffness and endothelial dysfunction in male patients with obstructive sleep apnea syndrome[J]．Respiration Int Rev Thor Dis，2010，79(5)：363-369．

[21] Yaggi HK，Conczto J，Kernan WN，et al．Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death[J]．Lancet Neurol，2004，3(6)：333-342．

[22] Brooks D，Horner RL，Kozar LF WN，et al．Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension evide-nce from a Canine Mode[J]．J Clin Invest，1997，99(1)：106-109．

[23] Bassetti CL，Hermann DM．Sleep and stroke[J]．Handb Clin Neurol，2011，99：1 051-1 072．

[24] Chung S，Yoon LY，Lee CH，et al．The association of noctumal hypoxemia with arterial stiffness and endothelial dysfunction in male patients with obstructive sleep apneasyndrome[J]．Respiration Int Rev Thor Dis，2010，79(5)：363-369．

[25] Bousser MG，Welch KM．Relation between migraine and stroke[J]．Lancet Neurol，2005，4(9)：533-542．

(收稿2016-11-21 修回2017-03-10)

R743.3

A

1673-5110(2017)08-0121-03