談《黃帝內經》中的“目診”

● 李今庸

“目診”，是中醫“望診”中的一部分，為中醫學的診斷方法之一。它具有相當的臨床使用價值。它可以正確地診察人體內部病變的部位、性質和輕重程度，從而確定對疾病的處理方法，并且它還可以預測疾病的后果。這種方法，早在數千年前就已被我們祖國的古代醫學家所重視、掌握、運用。和望診其他方面一樣，中醫學在這方面積累了十分豐富和寶貴的經驗知識。在《黃帝內經》一書中系統闡述了有關“目診”的內容，給中醫學的目診奠定了牢不可破的基礎。

1 目診在臨床工作中的重要性

所謂“目診”，就是指醫者通過觀察病人兩目的五色和形狀的變化情況而判斷疾病所在和疾病性質的一種診斷方法，也是臨床診療工作中必不可少的一種診斷方法。《靈樞·邪客》指出：醫者診察疾病，必須“視目之五色，以知五藏而決死生”。《靈樞·四時氣》也強調在臨床工作中要“視其目色，以知病之存亡”。這些都說明了“目診”在臨床工作中的重要性。

2 目診可以為診察人體內部病變的理論依據

從兩目的五色和形狀的改變，來診知人體內部疾病的變化，這在機械唯物論者的學說里是不可想象的，然而中醫學的《黃帝內經》一書作了正確的解答。《靈樞·大惑論》說：“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為里眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系。”《靈樞·五癃津液別》說：“五藏六府之津液，盡上滲于目。”《靈樞·邪氣藏府病形》說：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”《素問·五藏生成》說：“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·大惑論》說：“目者，五藏六府之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所出也。”根據上述記載，充分表明了兩目和人體內部的密切聯系性。人體內部的任何一點發生病變，都必定會在兩目區域內與之相應的部位發生一定的反應。這種反應，還會隨著體內病變部位和病變性質的不同而有不同表現。《靈樞·寒熱病》載：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”《素問·風論》載：“肝風之狀……診在目下，其色青。”“風氣與陽氣入胃，循脈而上至目內眥，其人肥則風氣不得外泄，則為熱中而目黃。”《靈樞·癲狂》載：“癲疾始發，先……目赤。”《素問·評熱病論》載：“水在腹中，必使目下腫也。”《素問·三部九候論》載：“足太陽氣絕者……死必戴眼。”這些論述正說明了這個問題。因此，《素問·解精微論》說：“人有德也，則氣和于目，有亡，憂知于色。”

3 目診的臨床運用

兩目既然與人體內部有著密切的聯系，其人體內部有了病變，通過兩目的診察來求得對疾病的明確診斷，自當屬于沒有疑義的問題。然而《黃帝內經》一書是怎樣運用目診呢？它和中醫學的其他診斷方法一樣，是在整體觀念的思想指導下，以陰陽五行、藏府經絡、營衛氣血等學說辯證地論述了“目診”的臨床運用。《靈樞·論疾診尺》說：“目，赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎，黃白不可名者，病在胸中。”又說：“診目痛，赤脈從上下者太陽病，從下上者陽明病，從外走內者少陽病。”《素問·平人氣象論》說：“目內微腫，如臥蠶起之狀，曰水。”又說：“目黃者，曰黃疸。”《素問·三部九候論》說：“瞳子高者太陽不足，戴眼者太陽已絕。”《靈樞·寒熱》說：“……反其目視之，其中有赤脈上下貫瞳子，見一脈一歲死，見一脈半一歲半死，見二脈二歲死，見二脈半二歲半死，見三脈三歲而死，赤脈不上下，貫瞳子，可治也。”《素問·五藏生成》說：“凡相五色之奇脈，面黃目青，面黃目赤，面黃目白，面黃目黑者，皆不死也，面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也。”《素問·脈要精微論》說：“夫精明五色者，氣之華也，赤欲如白裹朱，不欲如赭，白欲如鵝羽，不欲如鹽，青欲如蒼璧之澤，不欲如藍，黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土，黑欲如重漆色，不欲如地蒼，五色精微象見者，其壽不久也。”《靈樞·熱病》說：“目中赤痛，從內眥始，取之陰蹺。”《靈樞·經筋》說：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為噼，眥急不能卒視，治皆如右方(筆者按：右方，指“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”)也。”這說明了《黃帝內經》討論“診”一法的系統性。它闡述了運用“目診”診察人體內部疾病的部位、性質、輕重程度和預后，以及根據“目診”所得病情進行治療的一般法則和具體方法，指導著中醫臨床的實踐。《金匱要略·藏府經絡先后病脈證》第3節說：“其目正圓者，痙，不治。”就是根據《靈樞·終始》“太陽之脈，其終也，戴眼反折”一文提出來的。

根據上面所述，目診這一方法，在臨床上有著非常重大的指導意義，確實可以“知五藏而決死生”，但這并不等于目診一法萬能、可以決定一切，有了目診就可以排斥其他的一切診斷方法。相反地，目診還必須配合其他診斷方法，才能對疾病得出更加正確的診斷。根據《靈樞·經脈》所載，大腸手陽明病有目黃，脾足太陰病有目黃(黃疸)，心手少陰病有目黃，小腸手太陽病有目黃，膀胱足太陽病有目黃，腎足少陰病有目黃(黃疸)，心主手厥陰病有目黃，上面所引《素問·風論》載風氣與陽明入胃的病也有目黃，說明這“目黃”一癥是有各種各樣的性質的，臨床上應該有所區別。然而，在臨床上要判別各種目黃的性質，就必須要依靠其他診斷方法所得的癥狀和目黃之癥結合起來進行分析，進行辨證，否則，就會使人無法辨認。中醫學這種望、聞、問、切多種方法結合診斷的診斷方式，在《黃帝內經》一書里得到相當高度的重視。它特別強調聲、息、色、脈和病人所苦的自覺癥狀的綜合辨證，無論是理論的指導原則上或者是臨床的具體辨證上都具有重要意義。《素問·脈要精微論》說：“切脈動靜而視精明察五色，觀五藏有余不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍決死生之分。”《靈樞·九針十二原》說：“觀其色，察其目，知其散復，一其形，聽其動靜，知其邪正。”《靈樞·小針解》釋之說：“觀其色，察其目，知其散復，一其形，聽其動靜者，言上工知相五色于目，有知調尺寸小大緩急滑澀以言所病也……”這就在診斷原則上論述了“目診”和“脈診”的配合作用。《素問·水脹》說：“水起始也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣，以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”《素問·評熱病論》說：“……少氣時熱，時熱從胸背上至頭，汗出，手熱，口干苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃，正偃則咳，病名曰風水。”這些正是《黃帝內經》對目診和聞診、問診以及其診斷方法配合運用的具體描述。目診和其他各種診斷方法配合運用，也正是《黃帝內經》所載“目診”的特點。事實上，也只有這樣，才能符合中醫學的辨證論治，才能真正發揮“目診”一法的正確作用。《黃帝內經》的這種具有整體觀念的“目診”方法，曾經通過長期的實踐檢驗，證明具有高度的臨床使用價值。因此，它數千年來一直在科學地指導著中醫的實踐。張仲景的著作中廣泛地運用了這種方法。《傷寒論》陽明病篇第277節：“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。”《金匱要略》痙濕暍病篇第7節：“病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”又百合狐惑陰陽毒病篇第10節：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”又黃疸病篇第7節：“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈滑弱。”《傷寒論》陽

明病篇第228節：“直視，譫語，喘滿者，死。”又第230節：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生 ，澀者死。”《金匱要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇第2節：“尺脈浮，目睛暈黃，衄未止，暈黃去，目晴慧了，知衄今止。”又水氣病篇第11節：“夫水病人目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”《傷寒論》太陽病篇第108節：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重……”又少陽病篇第828節：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”《金匱要略》百合狐惑陰陽毒病篇第13節：“病此脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑，若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。”又血痹虛勞病篇第18節：“五勞虛極羸痩，腹滿，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之。”又水氣病篇第5節：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。”《傷寒論》陽明病篇第269節：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。”這些條文，十分有力地表明了張仲景的著作廣泛而又正確地運用了這種科學的“目診”。同時，也證實了《黃帝內經》的“目診”在指導后來中醫學臨床實踐的偉大作用。