高建忠從脾論治便秘經驗舉隅

● 徐春麗 高建忠

高建忠副主任醫師乃山西中醫藥大學附屬醫院經方研究室主任、山西中醫藥大學傅山學院副院長。長期從事經典方劑治療治療疑難雜病的臨床研究。臨床上擅長使用中醫“霸道法”治療急性危重病，使用“王道法”治療慢性疑難病。

便秘是糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。便秘的辨證當分清虛實，張元素《醫學啟源》曰：“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。”實證宜瀉，虛證宜補或補瀉兼施。

隨著生活環境、生活方式、飲食結構的改變，內傷脾虛型便秘的患者日漸增多，不可單純用通便瀉下法，還需照顧到脾虛的一面，治療應在健脾補脾中輔以瀉下藥。

高建忠老師深研易水學派，私淑李東垣，對東垣所創之內傷脾胃學說有獨到的見解，秉承東垣的“脾胃為內傷之本”的思想，時時注重顧護脾胃，善于調理脾胃，認為諸病不愈必尋到脾胃中，特別對于老人、小孩和長期便秘者，多考慮從內傷之本脾胃方面論治。下面根據脾的不同治法列舉高老師的臨床案例，與同道共饗。

1 運脾化濕法

馬某，男，82歲。2010年11月18日初診。近2周大便不行，腹脹煩亂，自服“麻仁潤腸丸”及外用“開塞露”不效。診見舌質淡暗，舌苔白膩，脈弦。證屬脾虛濕滯，兼有腑實。治以運脾化濕通腑為法。方用平胃散合大承氣湯加減。藥用：生蒼術12g，陳皮12g，厚樸9g，枳實9g，生大黃(后下)9g，芒硝(分沖)9g，生甘草3g。3劑，水煎服。藥后便通腑暢，身體復原[2]。

按本案老年患者便秘2周，潤下法和導下法均未取效，用運脾通下法效顯。該患年高體弱，腹脹、舌淡、苔膩，辨為脾虛，脾虛則濕邪停留，運化不及，影響氣機的正常運行，導致腑氣不暢，引起便秘，屬于在虛證基礎上的實秘，方中取效的關鍵在于平胃散運脾護脾，兼用大承氣湯通腑氣。

高建忠老師深諳“外感法仲景，內傷法東垣”的內涵，認為外感病的病變關鍵在于外邪，治療著眼點在于祛邪外出，治法以瀉法為主，處方用藥力求“霸道”；內傷病的病變關鍵在于正虛，治療著眼點在于恢復臟腑的功能，治法側重使用補法，處方用藥以“王道”為主。大承氣湯治療外感病，功在急下存陰；治療內傷病，功在瀉下通便。本案中方藥仿東垣內傷脾胃法，治療內傷病的腑實便秘。如果脾虛較甚而邪氣不顯，可以用四君子湯、枳術丸、補中益氣湯合下法。

平胃散多見于治療泄瀉，對于便秘，只要辨證屬于脾虛濕滯型，同樣有效，這就是辨證的精妙所在。

2 健脾和胃法

夏某，女，43歲。2008年12月23日初診。長期便秘(20余年)，每天需服果導片5片，不服藥則不如廁，平素喜食肉，不喜飲，舌淡紅，苔薄白，脈緩。證屬脾虛腸燥。治以健脾和胃，潤腸導滯為法。方用枳術丸加減。藥用：生白術30g，雞內金15g，瓜蔞仁15g，麻子仁15g。7劑，水煎服。調理月余停藥能自己排便。

按本案便秘20余年，屬于內傷久病無疑，仿東垣法，在治療內傷(即健脾)的基礎上潤下。高老師將白術、雞內金擬為建中湯，具有健脾強胃之功。此方從枳術丸化裁而來，去掉枳實，加用健脾強胃的雞內金，用于治療由脾胃不健所致諸病，以及諸病見有胃納、脾運不足者；也可作為強體補益之藥廣而用之。方中白術的主要作用是健脾，消食、去濕等功效都是在健脾這一功效上派生出來的。大便偏干用生白術，大便偏稀用焦白術。邪實明顯可隨證加用祛邪藥，正虛明顯可隨證加用補益藥。對于小孩、老人脾胃相對虛弱者可作為基礎方調理。在建中湯的基礎上加瓜蔞仁、麻子仁潤腸通便，全方四味，共奏健脾潤下之效。

高老師曾說，生白術單用30g就可起到通便的作用。后查閱文獻，見魏龍驤有用生白術治療便秘的經驗[3]。魏教授認為：便秘之源在脾胃，重用生白術健脾化濕，敷布津液，運化脾陽治本，佐以他藥治標。大便干結，常用生白術90g加生地黃60g、升麻3g，取滋潤、升清降濁之意。本方重用白術為君，著眼于正氣，即“胃氣”(脾胃之氣)。正如李東垣所說：“白術者，本意不取其食速化，但久令人胃氣強實，不復傷也。”

3 補脾升陽法

周某，女，82歲。2009年4月5日初診。乏力虛汗3月余，目昏耳鳴，腹脹，便秘，失眠，全身不舒，畏寒，口干多飲，納食尚可，谷丙轉氨酶高(244.5u/L)，曾行膽囊切除術、乳腺癌手術，有高血壓病史，舌淡暗苔白脈弦大。證屬氣虛腑實，升降失司。治以補中益氣，通腑瀉實為法，方用補中益氣湯合大承氣湯加減。藥用：黨參9g，炙黃芪15g，蒼術9g，當歸12g，陳皮9g，升麻3g，柴胡3g，枳實12g，芒硝9g，炙甘草3g。4劑，水煎服。

2009年4月8日二診：癥狀好轉，腹脹減，昨日、今日大便1次。上方黨參改人參，加炒萊菔子12g。5劑。后逐漸加用補藥，去通腑瀉下藥，漸恢復如常。

按本案患者乏力虛汗、目昏耳鳴、有手術史，一派脾虛下陷的癥狀，治療須升提下陷之氣，方用補中益氣湯；伴有便秘，虛實夾雜，治療時補虛扶正為主，佐以瀉實。在補中氣的基礎上著重兼顧恢復氣機的升降。

補中益氣湯治療便秘見于李東垣的醫案，《內外傷辨惑論》補中益氣湯方后的“四時用藥加減法”中有：“大便秘澀，加當歸一錢，大黃(酒洗煨)五分或一錢。如有不便者，先用清者一口，調玄明粉五分或一錢，如大便行則止。此病不宜大下之，必變兇證也。”

高老師總結，補中益氣湯的適應病證是非常廣的，既可治內傷病，也可以治外感病；方藥加減(主要是加藥)是極其靈活多變的，補藥、瀉藥、寒藥、熱藥都可以加用，不拘一格。但萬變中有其不變的根本，也就是適應病證只能是“內傷”(外感病也是在內傷基礎上的外感)，病脈主要出現在右關，病變的主要病位在脾胃。

張隱庵《本草崇原》曰：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術；欲補運相兼，則相兼而用。”先運脾，后補脾，這是中醫的治則。高老師曾在治療脾胃疾病的用藥上，先用蒼術，繼用白術，漸加黨參、人參。

易水學派喜用術，注重健脾，脾健自然恢復了機體正常的納化、升降的功能，達到補的目的。高老師在解讀四君子湯時指出，脾虛當補，補脾用參，這應該形成了完整的理法方藥，可方中為何還加白術？白術健脾，讓脾恢復自然升發的狀態，則脾不會再虛，甚至不用補脾藥就可以達到脾補的目的。

高老師常說：治病需要王道。王道的基本點是先求無過，用藥不損傷病人正氣，在無過的基礎上再求有功，我們希望有功但求無過，最終達到的目的不是治好病， 而是恢復病人健康。保和丸加

白術為大安丸，以及枳實導滯丸中用白術，都體現了治病的王道。對于便秘的治療，最終目的不是要用藥幫助瀉下，而是能幫助病人自己恢復排便的功能，在治脾的基礎上通下則能達到此目的，即從脾論治便秘。

[1]張 勇，陳 琳，仇 軍，等.高才達運用加味白術湯治療脾虛不運型便秘經驗[J].北京中醫藥，2015，34(6)：446-447.

[2]高建忠.大承氣湯治療內傷便秘[N].中國中醫藥報，2011-12-21(4).

[3]張迎泉.生白術可調腸通便[N].中國中醫藥報，2009-5-8(4).