風熱感冒質疑

● 金華彬 陳玉龍

感冒為中醫(yī)臨床診療中常見內科外感疾病，臨床以惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏、咽癢、咳嗽、周身酸楚不適、頭痛、脈浮為主要臨床特征[1]，四時皆可發(fā)病。七版《中醫(yī)內科學》教材對此病的論述有風寒、風熱之論，五版、六版《中醫(yī)內科學》教材亦有此說。感冒分風寒、風熱似已為不爭之事實，然筆者在臨床實踐和學習中對此深感疑惑，認為感冒之風熱犯表證，卻非外感風熱所為，治法亦不能局限于辛涼解表，故不揣淺陋，撰此文以述之。

1 風熱犯表證病因之疑

1.1審癥求因七版《中醫(yī)內科學》教材對感冒風熱犯表證的記述：身熱較著，微惡風，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，咽燥，或咽喉紅腫疼痛，鼻塞，流濁涕，口干欲飲，舌尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)[1]。中醫(yī)講審癥求因，然從以上諸癥并不能得出“風熱”為其病因，具體論述如下。

首先對于發(fā)熱一癥，《傷寒論》曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”[2]明確指出了發(fā)熱為傷寒的或然癥，與風熱病因并不是一對一的必然關系。且臨床中發(fā)熱出現(xiàn)與否，會因看病當時距離發(fā)病的時間長短、患者機體陽氣的盛衰、陽氣的郁閉程度等各異，臨證之時或已出現(xiàn)、或未出現(xiàn)、或可不出現(xiàn)，故發(fā)熱之癥不能作為感受風熱病因的必然診斷依據，至于用發(fā)熱之輕重來定風寒風熱之說亦無需再辯。

中醫(yī)憑脈辨證，然脈浮數(shù)僅記述了脈象的兩個特征，更無其它脈象信息，此簡單的脈象描述亦不可作為風熱病因的直接診斷依據。若單憑此脈便診此證為感受風熱之邪所致，那《傷寒論》第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，第57條“傷寒發(fā)汗，解半日許，復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”又作何解[2]？

至于咽干、口干、口渴與否，不僅與人體津液的盛衰有關，而且受人體津液的輸布情況影響，如中醫(yī)術語之“津不上承”。而臨證中影響患者津液盛衰和津液輸布的因素又非常之多，絕非單指風熱，故從口干、口渴與否亦不能直接得出此證為風熱所致。

1.2審證求因中醫(yī)臨床診斷講四診合參，即是看病人的綜合表現(xiàn)，總體分析。對單一癥狀、體征進行論述或不足以說明問題，對此癥候群進行綜合分析是否仍存在這樣的問題呢？為此先做一個假設，假設此證為外感風寒所致。

《素問·玉機真藏論》云：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也”，又云：“寒則皮膚急而腠理閉。”[3]關于腠理，《金匱要略》載：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。”[4]風寒外束，腠理郁閉不通，造成人體氣機運行失常，人體產生的熱量不能及時有效地向外布散，熱郁在內則身發(fā)熱；津液運行不暢，向外輸布障礙則無汗或汗泄不暢，向上輸布障礙，津不上承則可出現(xiàn)咽燥、口干欲飲；腠理閉塞，陽氣內郁不能輸布體表則惡風寒；火(熱)性炎上，內郁之熱郁積上行則會出現(xiàn)面赤、頭脹痛、咽喉紅腫疼痛、舌紅苔黃等諸“上火”之癥；腠理閉塞，人體氣機不暢，而肺主一身之氣，外感風寒或可出現(xiàn)咳嗽；脈浮為病位在表，數(shù)為有郁熱。

由此看來這個癥候群亦可為外感風寒所致，或可以理解為此癥候群的出現(xiàn)不能排除為外感風寒所致，也即是此假設有一定的可能性，進一步推理，此癥候群的出現(xiàn)和“風熱”病因的關系并不是一對一的必然關系。

1.3審病求因對于“感冒”，七版《中醫(yī)內科學》給出的定義為：“感冒是感受觸冒風邪，邪犯衛(wèi)表而導致的常見外感疾病，臨床以……為其特征。”[1]此定義疑點有二：首先，雖風為百病之長，但感受寒、濕等外邪不一定兼加風邪，如感受寒邪亦可以引起感冒；其次，感受外邪亦可以致里證，并非只有表證，而教材中所論專主表證。由于本文重點并不在此，故不作細述。

就感冒病因而言，教材對感冒的病因記為“由于六淫、時行病毒侵襲人體而致病”[1]，然而細研之，定義中感冒既以感受風邪所致，雖六淫之中，風為之長，可兼余之五邪，然余之五邪之中并無熱邪，“風熱”致感冒之說又何從談起？

1.4審治求因教材對本證給出指導性治法為“辛涼解表”，辛以開表，涼以勝熱，而臨床應用卻不盡然。辨證可知此證之熱為“郁熱”無疑，為散熱不及或散熱障礙而非產熱太過，雖辛以解郁、涼以解熱，然是否需要用涼應視熱郁的程度而定，熱郁甚，則用辛涼，不甚則用辛溫之劑無礙，蓋郁既解則熱亦散。筆者睹恩師執(zhí)辛溫之劑治療此證，屢試不爽，足見此證的正治亦非獨辛涼可解。

辛涼解表之法實為《傷寒論》麻杏石甘湯之權變，病因實為風寒不差，況諸辛涼解表之方劑皆為江南諸醫(yī)的臨證用藥經驗，考慮到空間、地域、社會等對人、對疾病的影響，治法局限到辛涼，未免欠妥。方從法出，法隨證立，遣方用藥，因人而異，此證是否應該治以辛涼尚有待商榷，故由治法反推“風熱”病因，立論不足。

1.5審文求因鑒于《中醫(yī)內科學》感冒風熱犯表證病因存在以上疑問，我們再著眼看一下中醫(yī)感冒和感冒病因的傳承。

“感冒”之名首見于北宋《仁齋直指方》，后世醫(yī)家世襲用之。“感冒”一詞在《仁齋直指方》中共出現(xiàn)十處，皆為動詞，如“人有中年以上，素挾風痰，腹中時痛，忽爾感冒，雖已發(fā)散寒邪，無復發(fā)熱頭疼之苦”[5]。此處“感冒”乃“感冒外邪”之略寫，從“發(fā)散寒邪”這一治法來看，此處感冒之外邪為寒邪。書中余處“感冒”之后均接有“風邪”“風濕之氣”“風寒”“寒邪”[5]等病因名詞，皆指六淫邪氣，然其中并無“風熱”。

北宋之前雖無感冒之說，然經典中對“感冒”之病卻已有論述，如《素問·玉機真藏論》：“是故風者百病之長也，今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也。”[3]由此可見《內經》對感冒的病因、病機、治法已有高度的認識。宋以后，醫(yī)家對感冒的認識時有變化，明代醫(yī)家多將“傷風”與“感冒”互稱，清代“感冒”的含義卻有所擴大，如《醫(yī)宗金鑒》即將“傷風”“傷寒”“感冒夾驚”等證置于“感冒門”[6]。建國以后，“感冒”逐漸取代了“傷風”而成為規(guī)范病名，然而諸醫(yī)家對于“感冒”病因的認識，卻鮮有直接論及“風熱”者。

1.6審理求因此處討論感冒，先彰感冒之本義。至于“感”字，《說文解字》曰：“感，使人心動，從心咸聲”，《廣韻》云：“動也”，意為人對客觀事物、外界刺激等引起的心理、生理的變化，如《詩經·召南》云：“無感我?guī)溬狻保兑捉洝は特浴费裕骸疤斓馗卸f物化生，圣人感人心而天下和平。”至于“冒”字，許慎《說文解字》曰：“冡而前也，從冃從目”，段玉裁《說文解字注》云：“冒，冡而前也。冡者，覆也……。邶風，下土是冒。傳曰，冒，覆也。”足見“冒”之本義為覆蓋，后引申為觸犯、頂著、輕率、假充、貪求等義。在古中醫(yī)經典著作中“冒”字常使用本義，如《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”[2]。時至北宋之時“冒”字之本義亦時常被使用，如沈括《夢溪筆談》：“蠟和紙灰之類冒之”，可見“冒”字本義一直被沿用。

綜合以上文理分析結合感冒的定義，“感冒”的本義即為感受六淫之邪而引起的人機體腠理閉塞、氣機運行困阻的病理變化。腠理閉塞，氣行受困(郁)即為此病病機。

而風為陽邪，其性輕揚開泄；熱之性似火，熱為火之漸，火為熱之極。風熱能不能引起人體氣機運行障礙呢？顯然是可以的，風熱合邪可以引起人體散熱功能障礙，然此之所謂散熱障礙實為外界溫度過高所致，實為中暑而無濕，《靈樞·歲露論》云：“寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開。”[3]此之病機顯然與感冒有明顯差異，已不屬于感冒范疇。故由感冒的文理和醫(yī)理(病機)分析均不能得出其有“風熱”病因推論。

1.7審俗求因人們在生活實踐中為了便于對復雜專業(yè)知識的理解、記誦，常會繞開復雜的中間理論直接對事物下一個較直觀、便于理解、記憶、使用的定義，如清熱藥、止咳藥等。但有時也會帶來一些問題，如在單純感染引起的感染性炎癥的治療中，單獨使用抗生素是有效的，人們通過這種直接的觀察，便在觀念里形成了一個錯誤的認識即抗生素的作用是消炎，甚至有些醫(yī)務人員也這么認為，然而抗生素的作用是抗感染而非消炎。

如果感冒風熱犯表證的病因定為外感風熱，只是為了便于理解記憶而托名風熱，筆者以為不妥，此既不能說明此證之病因，又不能概括此證之病機，徒然以風熱名之，不僅失去了證名的作用，又隱匿了此證內在的醫(yī)理。

2 小結

鑒于“風熱”之邪作為感冒病之風熱犯表證的病因在中醫(yī)臨床實踐和理論研究中存在諸多疑問，而又無直接證據證明其為感受風熱外邪所致，筆者認為本證病因的確定需要根據病人的具體情況具體分析，而離開具體的病人來討論此證的病因，繼而將此些許癥狀體征的病因定為“風熱”有欠妥當，也不符合中醫(yī)學整體觀念、辨證論治的特點。然就本證臨床觀察和理論研究而言其病因屬“風寒”者多，至于其治法是否需要用“辛涼”，筆者認為亦應根據具體病人具體分析，不應拘泥。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：63-70.

[2]劉渡舟.傷寒論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：39-70.

[3]楊鵬舉等注釋.黃帝內經·素問[M].北京：學苑出版社，2014：196-781.

[4]楊鵬舉等注釋.金匱要略[M].北京：學苑出版社，2007：3.

[5]楊士瀛.仁齋直指方論[M].福州：福建科技出版社，1989：42-134.

[6]吳妍妍.小兒風熱感冒的中西醫(yī)治療方案臨床對照研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2010：2-9.