桂枝湯加味治療背部寒冷驗案

● 李超英

筆者在臨床中遇多位長期背部寒冷的患者，自述背部寒冷如浸冷水中，雖著厚衣，亦無濟于事，前醫予大辛大熱之附子、細辛而未效，余予桂枝湯加味施治，效如桴鼓，故報道如下，與同道探討。

1 典型病例

案一盧××，男，65歲，務農，2012年6月4日初診。主訴：背部寒冷4年。現病史：近4年來出現背部寒冷，如浸水中，需著厚衣直至背部微汗方稍感舒服。患者苦不堪言，四處求醫，用了多種方藥，其中也曾服溫腎補陽之附子、細辛，均未能見效，故經人介紹來診。診見：形體瘦削，精神稍差，面色蒼白，舌質稍淡，苔白薄，脈弱無力。既往史：4年前行胃潰瘍手術，平素無不適，但之后每年冬至當日必定胃出血，連續發作4年，查無任何誘因；近2年突發滿頭白發。中醫辨證：脾胃腎陽氣虛弱，陽氣不能敷布肌表，肌表陰陽失衡，營衛不調，表衛不固。方擬桂枝湯加減。藥用：桂枝6g，白芍9g，黃芪20g，茯苓20g，白術12g，熟地12g，黃精9g，甘草6g。4劑，日1劑，水煎，分2次，飯后1小時服。

2012年7月20日二診：藥后背寒冷癥狀明顯好轉，精神較首診時好，舌質稍淡，苔薄白，脈弱無力。藥中病機，守原方再服14劑。

2012年9月12日三診：背冷進一步好轉，舌質稍淡，苔薄白，脈弱無力。前方加鹿角霜6g，再服7劑。

2012年9月18日四診：背冷基本消失。因患者有每年冬至胃出血史，加三七粉3g(兌服)，黑地榆10g，炒槐花10g，白及12g，3劑。

2012年9月26日五診：諸癥消失，因素體脾胃腎陽氣虛弱，治病求本，再加入溫補脾腎陽氣之鎖陽9g，炮干姜6g，再服7劑。

其后10月3日和10月19日再來診，為鞏固療效，再服14劑。全程共服49劑方藥。隨訪五年，背部寒冷及胃出血均未再發。

案二孫××，女，34歲，公司員工，2015年6月12日初診。主訴：背部寒冷2年，加劇1個月。自訴在空調溫度較低的環境中工作，日久漸漸感覺背部寒冷，怕風，雖著厚衣亦無濟于事。診見：形體偏瘦，面色無華，舌質偏淡，舌邊稍有齒痕，苔薄白，脈弱無力。中醫辨證：風寒襲表，衛陽被遏，表衛不固；寒邪傷陽，陽氣虛弱，陰陽失衡，營衛不和。方擬桂枝湯加減。藥用：桂枝6g，白芍6g，麻黃6g，防風9g，陳皮9g，白術12g，黃芪9g，甘草6g。4劑，日1劑，水煎，分2次，飯后1小時服。

2015年6月18日二診：藥后背寒冷癥狀明顯好轉，精神轉佳，舌邊齒痕略有好轉，苔薄白，脈弱無力。藥中病機，守原方再服4劑。

2015年6月24日三診：背冷已不明顯。前方去麻黃，加鹿角霜10g。7劑，水煎服，日1劑。囑其不宜將空調開得過冷，不宜在空調風口前久坐。

藥后告愈。隨訪2年未再發。

2 按語

背冷，指患者自覺背部冰涼感而言[1]。背為陽，乃諸陽經所循行的部位，又為五臟六腑俞穴之所在，而臟腑氣血皆灌注于俞穴，故諸經脈、臟腑皆與背相通[2]。《素問·皮部論》云：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注入經脈，經脈滿則入合于臟腑也。”[3]可見皮膚與內臟有密切的關系。上述患者長期背部寒冷的主要病機：外為邪客肌表，衛陽不固，營衛失調，陰陽失衡；內為脾胃腎陽氣虛弱，無以鼓動陽氣外御寒邪。《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，乃為圣度。”[4]《類經》云：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛，營衛即血氣。”[5]其治療總是“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。治當調營衛，平陰陽，和氣血，補脾腎。方選桂枝湯加味。《金匱心典》云：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛；內證得之，為化氣調陰陽。”[6]方中桂枝為君，溫通衛陽，祛風散寒；芍藥為臣，滋陰和營，補營陰之弱，桂枝守外，芍藥濟內，方中桂枝與芍藥不必拘泥于等量，或偏衛、或偏營，可隨證加減[7]。其特征：一為調和營衛，二為調和陰陽，三為調理脾胃[5]，章虛谷云：“此方立法，從脾胃以達榮衛，周行一身融表里，調陰陽和氣血。”[5]營衛和，則表里、氣血、陰陽皆和。佐以黃芪健脾補中、升陽舉陷、益氣固表，亦含玉屏風散和黃芪建中湯之意；麻黃辛溫散寒，與桂枝相須為用，麻黃得桂枝，“一發衛分之郁，一透營衛之邪”，共奏發汗解表，宣通肺衛，暢達營陰之功，使寒邪從汗而出[5]；白術甘溫，補脾益氣，振奮中陽；防風辛溫發散，祛邪而不傷正，固表而不留邪，與黃芪、白術共奏益衛固表之功；熟地甘溫，“生精血、補五臟內傷不足，通血脈，……，黑須發”[8]；黃精甘平，健脾、潤肺、益腎，“補諸虛……填精髓”；茯苓甘平，健脾補中；陳皮辛行溫通，健脾和中；鹿角霜甘溫，補腎陽，益精血，乃血肉有情之品，溫腎陽而不辛熱，兼有收斂止血之功；甘草甘平，走衛而溫，入營而滋，調和諸藥。諸藥共奏補脾腎，益精血，調營衛，平陰陽之功。陰陽和，則表里皆和。藥中病機，多年沉疴，藥到病除。

[1]姚乃禮.中醫癥狀鑒別診斷學[M].北京：人民衛生出版，2004，263.

[2]李 姍，聶 晶，劉英鋒.背冷治驗病案2則[J].江西中醫藥，2016，47(3)：56-57.

[3]南京中醫學院主編.針灸學[M].上海：上海科學技術出版社，1979：6.

[4]北京中醫學院主編.內經選讀[M].上海：上海科學技術出版社，1978：10.

[5]陳 明，張印生.傷寒名醫驗案精選[M].北京：學苑出版社，1998：2-3.

[6]吳天敏，范柳芳.張喜奎運用桂枝湯驗案舉隅[J].中醫藥通報，2016，15(5)：62-63.

[7]張曉琳，羅擬睿，王基容，等.桂枝湯之認識[J].亞太傳統醫藥，2017，13(6)：84-85.

[8]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002.