預先置入輸尿管導管與雙J管方法對經皮腎鏡碎石術的影響及臨床應用體會

顏 凱 田升日 李曉剛 樸敏虎*

（延邊大學附屬醫院泌尿外科，吉林 延吉 13300）

預先置入輸尿管導管與雙J管方法對經皮腎鏡碎石術的影響及臨床應用體會

顏 凱 田升日 李曉剛 樸敏虎*

（延邊大學附屬醫院泌尿外科，吉林 延吉 13300）

目的探討經皮腎鏡碎石術時，術前先置入輸尿管導管與雙J管的方法對經皮腎鏡碎石術的成功率、手術風險的影響。方法收集我院2013年至2015年收治的腎盂、腎盞結石27例，經皮腎鏡手術前先經尿道置入F4～5輸尿管導管與F4.7雙J管，并留置導尿管，膀胱內灌注鹽水，并夾閉導尿管，后改俯臥位做人工積水，常規經皮腎穿刺，經皮腎鏡下鈥激光碎石治療。結果27例病例中，2例因輸尿管管腔狹窄，預先經尿道置入雙J管失敗，2例因結石與腎盂粘連嚴重無縫隙，雙J管置入到腎盂輸尿管連接部；對人工腎積水無明顯影響，腎穿刺次數不同，但無1例穿刺失敗。結論經皮腎鏡術前，預先置入輸尿管導管與雙J管的方法，在腎盂、腎盞結石PCNL中，一次性雙J管置入成功率高，雙J管置入需要時間短，對人工腎積水制作影響不大，并不影響腎穿刺成功率，適應于各種腎結石。

預先置入雙J管；經皮腎鏡碎石術；人工積水；封堵作用

經皮腎鏡取石術（PCNL）由于其微創小、并發癥少、結石清除率高、術后恢復快等優勢，已成為治療上尿路結石的主要治療方法。經皮腎鏡術后置入雙J管是術后常規治療，留置雙J管可有助于腎積水、腎功能的恢復、感染的控制，促進排石等。目前多采用經皮腎鏡通道順行插雙J管或先置入導絲后經皮腎鏡通道順導絲送雙J管方法，但腎穿刺通道不理想位于腎下極或結石碎石塊移入輸尿管時，順行置入雙J管存在困難失敗率高，并且順行盲插入雙J管時沒有X線透視下無法確定雙J管送入至膀胱。我院2013年至2015年采用患者截石位置入輸尿管導管同時置入雙J管，后行PCNL治療27例腎結石患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：本組27例，其中男19例，女8例，左側15例，右側12例，腎盂結石22例，腎盞結石5例，鹿角狀或鑄型結石14例。腎積水＜2 cm患者17例，合并感染、積膿患者2例。術前常規檢查，尿路靜脈造影或雙腎輸尿管二位、三維CT，了解腎結石及輸尿管情況。

1.2 方法：采用椎管內麻醉或全身麻醉，首先在截石位下行輸尿管內逆行置入F4～5輸尿管導管，輸尿管導管固定后，順輸尿管導管旁重新進境，用輸尿管鏡輕抬高輸尿管導管，順輸尿管導管下方將F4.7雙J管置入輸尿管內，雙J管末端進入腎盂成功后，至雙J管流出渾濁尿液，確定雙J管置入成功，退出導絲。經輸尿管鏡膀胱內灌注鹽水約150～200 mL，至膀胱黏膜展平為止，退出輸尿管鏡，留置導尿管并夾閉導尿管。尿道外露輸尿管導管，用無菌單包裹保護好。改俯臥位，在B超引導下穿刺目標腎盞，退出針芯，有尿液溢出，證實穿刺成功，如尿液溢出不明顯或血性尿液溢出，無法證實穿刺成功時，從輸尿管導管注入鹽水，增加腎盂壓力，觀察穿刺針液體流出速度，隨灌注速度加快溢出速度加快，可證實穿刺成功；置入導絲，將穿刺點皮膚切開1 cm左右，用止血鉗擴張筋膜層，退出穿刺針；使用筋膜擴張器，逐步擴張至F18-20，留置F18-20Peelaway鞘，開放導尿管。輸尿管鏡下鈥激光碎石，術中觀察腎盂及輸尿管，腎盂輸尿管內可見輸尿管導管及雙J管，結石碎石成小塊后沖出體外，輸尿管鏡下置入輸尿管取物鉗，鉗夾雙J管后，拔掉輸尿管導管，調整雙J管位置，將雙J管尾端置入到腎盂或腎盞內，退出輸尿管鏡，留置腎造瘺管。術后3～5 d，下床后復查KUB，了解雙J管位置及結石清除情況。

2 結 果

27例患者中，25例預先置入輸尿管導管與雙J管成功，1～2次置管成功；2例因輸尿管狹窄未能術前置入成功；其中1例腎下盞結石，截石位預先插入輸尿管導管及斑馬導絲，碎石結束后經腎鏡通道，用抓鉗夾出斑馬導絲至腎鏡鞘外，順斑馬導絲順行插入雙J管，其中1例，經腎鏡通道順行插入雙J管；25例成功置入雙J管病例當中，2例腎盂結石，結石與腎盂粘連明顯縫隙小，術前評估后取腎中級通道，術中發現雙J管未能完全進入腎盂，發現雙J管位于腎盂輸尿管連接部，經腎穿刺通道輸尿管鏡下把雙J管拽入腎盂調整好位置。

27例患者無1例改開放手術，我們選用微通道PCNL，術中腎盂內出血視野不佳時，需要適當堵住碎石通道，增加腎盂壓力來止血；但術中發現腎盂內壓力增加時，大部分沖洗液從輸尿管引流，部分病例表現雙管向下移動情況，術中適當調整，把雙J管拽入腎盂內；術后常規用氣囊導尿管做腎造瘺管，因術后出血2例，留置腎造瘺管約2周，止血后拔掉腎造瘺管，術后2～4周拔掉雙J管，術后復查KUB，27例雙J管位置佳；輸尿管內殘余結石＜4 mm，無1例術后輸尿管內形成石街；腎盞內殘留結石3例，2例殘余結石患者，術后1～2個月，待自行排除，1例＞10 mm的結合體外碎石；1例術中發現腎積膿，單純拔掉輸尿管導管，留置腎造瘺管，二期PCNL治療。術后發熱15例，體溫38～39.1 ℃，術后2～5 d，抽出腎造瘺氣囊水，保持腎造瘺管及穿刺腎盞引流通常，并結合抗炎解痙對癥處理后好轉。

3 討 論

PCNL以損傷小、恢復快、可重復等特色已成為治療腎結石的主要方法。術后常規留置雙J管，可減少術后尿漏、減少術后腎盂引流不暢尿路梗阻，并發術后菌血癥、感染性休克等嚴重感染[1]。另外常規放置雙J管的患者可盡早拔除腎造瘺管，縮短住院時間，并且雙J管留置可避免腎造瘺管拔出后輸尿管因結石及血塊堵塞導致腎積水及感染。通常PCNL術后經腎鏡通道順行置入雙J管，此方法適合于腎上盞和中盞通入。中出血重視野不好，或輸尿管內結石移位梗阻，或腎下盞通入時與輸尿管角度過大，而順行置入雙J管純在困難，有時不得不改變體位截石位逆行置入雙J管。

PCNL成功的關鍵在于經皮腎穿刺率及建立取石通道[2]。我們在臨床實際工作中發現，預先置入輸尿管導管及雙J管的方法，F4～5輸尿管導管與F4.7雙J管同時置入率較高；對人工積水的制作及腎穿刺成功年率比較單純置入輸尿管導管的方法無明顯差異。我們在制作人工積水的技術上有所改進，經尿道先留置輸尿管導管與雙J管后，膀胱內灌注約150～200 mL時膀胱充分伸展，退出鏡后留置導尿管并夾閉導尿管，患者俯臥位時使膀胱內形成一定壓力，尿液反流至腎盂內，防止腎盂內積水減少；此方法不僅解決，腎下盞通入建立的手術通道，放置雙J管存在的困難。目前還有報道，解決腎下盞通入而置入雙J管困難的方法，如先通過逆行放置的輸尿管導管及導絲至腎盂，用抓鉗將導絲拉倒工作鞘外，拔除輸尿管導管后，延導絲順行放置雙J管至輸尿管內，然后拔除導絲[3-5]。此方法缺點在于對導絲的要求較高，對女性患者來講導絲拉入腎盂時，尿道外污染的導絲進入尿路誘發感染的概率高，并且置入雙J管時容易將雙J管置到尿道內或體外。男性患者，尿道與輸尿管角度擴大時，如導絲不光滑容易損傷尿路可能性大。

目前PCNL的技術的成熟，有報道無管化PCNL、選擇性留置輸尿管導管或單J管取代雙J管在PCNL中的應用。但此方法對手術技術的要求高，對患者的選擇上要求高。預先置入輸尿管導管與雙J管的方法，可保持輸尿管通暢，如有殘余結石，可等待病情允許后體外碎石或二期PCNL治療。術中發現輸尿管內有2支引流管占居，大塊碎石塊移入輸尿管的概率小，術后拔雙J管后輸尿管內殘留結石自行排除率更高。不足之處，輸尿管管腔過度細，或輸尿管上端結石病例時需要排除本方法，但術前經靜脈尿路造影，或雙腎輸尿管二、三維CT檢查初步估計輸尿管情況，術前基本預定，或術中先輸尿管鏡檢查了解輸尿管情況，后確定雙J管置入方法。

綜上所述，預先置入輸尿管導管與雙J管的方法，在腎盂、腎盞結石PCNL中，較其他方法雙J管置入成功率高，腎盂內高壓沖洗時間短，雙J管置入時對輸尿管的損傷小，不影響人工積水的制作及腎穿刺成功率，適應于各種腎結石，術中2支支架管起封堵作用，術中遇到各種情況終止手術時，可避免腎盂引流不暢引起誘發感染、腎功能的損傷的風險。

[1] 鄒毓華,謝昆林,張國璽,等.去頂輸尿管導管在經皮腎鏡取石術中的應用[J].微創泌尿外科雜志,2014,3(6)：354-356.

[2] 劉成倍,徐偉,廖春華.微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合并感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(1)：162-164.

[3] 周鐵,陳光華,高小峰,等.下盞入路經皮腎鏡雙J管放置困難原因和技術改進[J].微創泌尿外科雜志,2013,2(2)：119-120.

[4] 韋巍,鐘羽翔,黃劍華,等.經皮腎鏡碎石術后雙J管相關嚴重并發癥危險因素的Logistics回歸分析[J].南方醫科大學學報,2016,36 (10)：1440-1443.

[5] 廖林楚.微創經皮腎鏡聯合輸尿管鏡結合氣壓彈道碎石術治療雙J管滯留致全程附壁結石(附5例報告)[J].微創醫學,2014,9(2)：252-253.

R737.15

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1671-8194（2017）09-0104-02

*通訊作者：E-mail:piaominhu99@163.com