PET/CT在小細胞肺癌分期與治療中的價值

肖永鑫，于 紅，劉士遠，劉 靖，李 瓊，陳怡楠，朱 琳，聶 凱

(第二軍醫大學附屬長征醫院醫學影像與核醫學科，上海 200003)

PET/CT在小細胞肺癌分期與治療中的價值

肖永鑫，于 紅*，劉士遠，劉 靖，李 瓊，陳怡楠，朱 琳，聶 凱

(第二軍醫大學附屬長征醫院醫學影像與核醫學科，上海 200003)

小細胞肺癌是肺常見的神經內分泌腫瘤，其惡性程度高、生長速度快、易早期轉移、預后差。對小細胞肺癌進行準確的分期，可制定個性化的治療方案，從而改善患者的預后。PET/CT一次檢查可獲得全身代謝和解剖圖像，提高了診斷的準確性和整體性。目前PET/CT已在臨床得到廣泛應用，并在小細胞肺癌的診斷、分期、指導治療及預后評估中發揮著重要作用。本文對PET/CT在小細胞肺癌分期與治療中的價值進行綜述。

癌，小細胞；肺；體層攝影術，X線計算機

小細胞肺癌(small cell lung cancer， SCLC)屬于肺神經內分泌腫瘤[1]，約占肺癌的10%～15%[2]。SCLC惡性程度高、生長速度快、易早期轉移、預后差，5年的生存率小于7%[3]。PET/CT是PET與CT兩種機器、兩種圖像的有機融合，具有一次檢查可獲得全身代謝和解剖圖像的優勢，并能發現早期病變，提高診斷的準確率。PET/CT診斷肺癌具有較高的準確率，并對初始分期、治療選擇、治療效果檢測、再分期及預后評估有重要作用[4]。本文對PET/CT在SCLC診斷、分期、制定放療方案、預后評估及療效評估中的價值進行綜述。

1 PET/CT診斷SCLC的價值

PET顯像結果一般采用半定量法進行分析，除原位腺癌、黏液腺癌、瘢痕癌等，大部分肺癌對葡萄糖的攝取增高。18F-FDG PET/CT診斷惡性孤立性肺結節的靈敏度和特異度分別為97%和85%[5]，其特異度明顯高于CT。SCLC是一種高代謝的疾病，標準攝取值(standardized uptake value， SUV)與其他類型肺癌相似，并無明顯特征性，因此對于SCLC診斷應結合其CT征象。PET/CT在SCLC的診斷中會出現一定的假陽性，肉芽腫性病變是誤診的最主要因素。此外，由于PET的空間分辨力有限(5～6 mm)，對于直徑<1 cm的小病灶，也會導致假陰性，但隨著PET空間分辨力的提高，臨床新機型空間分辨力可達2 mm，可更好地顯示小病灶，顯著提高靈敏度。研究[6]報道雙時相法對診斷病變的良惡性有較大幫助，惡性病變的SUV值隨時間延長而升高，滯留指數一般在20%以上，但對此觀點目前仍存有爭議。Barger等[7]的Meta分析顯示，在肺結節的診斷上雙時相掃描的靈敏度與特異度類似于單時相掃描，主要因良惡性結節的18F-FDG PET特點有很大程度的重疊，且判斷結節良惡性缺乏一致的量化標準。呼吸狀態也可影響PET攝取值的測量，Kawano等[8]認為，自由呼吸狀態下測得SUVmax不準確，故推薦在深吸氣后屏氣掃描，可測得更準確的SUVmax，尤其對于下肺病變和小病變。此外，可通過改進掃描技術及重建方法改善肺部結節的呼吸偽影，如4D呼吸門控掃描方法和點擴散函數重建方法等可提高PET/CT的診斷準確率。

2 PET/CT在SCLC分期中的價值

SCLC一般分為局限期和廣泛期，但該分期系統簡單、籠統，已不能滿足臨床的需要，故建議采用TNM分期。美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)2016版指南對SCLC的分期仍采用局限期和廣泛期，但其納入美國癌癥聯合委員會第7版TNM分期。約60%～70%的SCLC患者在初次就診時已發生轉移，失去手術機會，患者主要接受放化療。Schreiber等[9]對美國國家癌癥研究所數據庫中1988—2002年的14 179例局限期SCLC患者進行分析，其中包括863例接受手術切除的患者，結果認為，有選擇地對局限期SCLC患者進行手術治療可以延長患者的生存時間。Takenaka等[10]對277例局限期SCLC研究后發現，對于StageⅠ和部分StageⅡ、Ⅲ患者，外科手術切除有效。2016版NCCN指南中對臨床分期為T1～2N0的SCLC患者推薦手術治療。因此，對SCLC進行更準確地分期有利于制訂個性化的治療方案，減少已發生癌癥轉移的患者接受不必要的手術治療。

對SCLC常規分期需結合胸腹部增強CT、骨掃描及頭顱CT或MR檢查，但以上檢查均存在局限性，需多種檢查聯合才可正確分期。而PET/CT一次檢查就可獲得全身信息，不僅簡化了檢查流程，而且提高了SCLC分期的準確率[11-12]。Thomson等[13]的Meta分析顯示，應用PET/CT對SCLC患者進行分期，可使13%的SCLC分期發生改變，其中9%從局限期升為廣泛期，4%從廣泛期降為局限期。Beslic等[14]對26例非SCLC的PET/CT與增強CT對比研究發現，PET/CT改變了50%患者N分期，認為PET/CT是評估N分期的理想方法。

2.1T分期 T分期是指原發腫瘤的累及范圍。PET/CT結合其代謝信息，可更清晰地顯示腫瘤大小及其對胸壁、支氣管、血管及縱隔的侵犯程度，尤其當合并阻塞性肺不張和阻塞性肺炎時，CT很難準確測量原發灶的大小，而PET則根據代謝不同，可清晰顯示腫瘤邊界，更好地區別腫瘤與周圍肺不張及肺炎，為腫瘤的分期及放療區域的勾勒提供更加詳盡的信息。

2.2N分期 SCLC常伴明顯腫大的肺門、縱隔淋巴結，但部分周圍型SCLC患者的肺門、縱隔存在一些小淋巴結，CT難以顯示或判斷淋巴結的性質。有無淋巴結轉移及淋巴結累及范圍對肺癌的分期、治療方案的制定及預后有重要價值。CT判斷縱隔淋巴結轉移是根據其大小、形態、密度及邊緣特征，一般淋巴結短徑≥10 mm考慮為淋巴結轉移，但其特異度不高。雖然增強CT掃描可對是否存在淋巴結轉移提供更多信息，但對一些小淋巴結和反應性淋巴結炎等有時難以鑒別。PET根據淋巴結代謝強度判斷淋巴結的性質，一定程度上彌補了CT的不足，減少了假陰性和假陽性。PET/CT對有鈣化的淋巴結也可做出較準確的判斷。此外，PET/CT還能發現頸部、腹腔等遠處轉移淋巴結，對評估患者的病情有重要作用。

2.3M分期 SCLC易早期發生遠處轉移，最常見的轉移部位是腦、肝臟、腎上腺、骨等。

2.3.1腦轉移 SCLC易轉移至腦，但由于腦組織本身為高攝取，部分轉移瘤易被正常腦組織遮蓋，故PET診斷腦轉移瘤的敏感度明顯低于CT和MRI。增強CT和MRI可清晰顯示轉移瘤及其周圍水腫區，對SCLC腦轉移的診斷有很大幫助。

2.3.2肝、脾、胰腺轉移 肝轉移瘤較脾及胰腺多見，轉移瘤在PET多呈高代謝，SUV值一般大于2.5，病灶呈單發或多發，邊緣較清晰；其在CT上多表現為低密度或等密度，如呈等密度則難以與正常組織區分，而PET可較好地顯示轉移瘤，大大提高診斷靈敏度。

2.3.3腎上腺轉移 腎上腺轉移瘤在CT上表現為腎上腺結節或腫塊，可單側或雙側發生，PET上呈高代謝。

2.3.4骨轉移 骨是SCLC最易轉移的部位之一，PET可顯示全身骨轉移情況，骨轉移瘤在PET上一般呈高代謝表現。Kut等[15]報道，PET對骨轉移瘤的顯示優于骨掃描，PET與CT結合可更好地與骨折、炎癥等相鑒別。

2.3.5胸膜轉移 研究[16]認為，SCLC患者出現少量胸腔積液可能生存率較差，臨床分期應考慮胸腔積液，因此判斷胸腔積液的性質十分重要。對于小的胸膜轉移灶及胸膜貼壁樣生長的轉移灶CT有時很難顯示，而PET/CT可通過判斷胸膜是否有放射性濃聚，進而判斷胸腔積液的良惡性。

3 PET/CT在制定放療計劃中的價值

放療在SCLC治療中有重要作用，目前三維適形與調強放療技術逐漸取代常規放療，但三維適形放療需更精確地勾畫靶區邊界[17]，降低放射損傷的危險性。Bradley等[18]研究顯示，對非SCLC患者，18F-FDG PET/CT較單獨使用CT所勾畫的腫瘤體積更小，能優化51%患者放療的大體靶區。Ulger等[19]對33例局限期SCLC患者的研究發現，病灶內FDG攝取越高，區域對應的放療劑量應越高，并可安全有效地控制局部腫瘤的進展。PET/CT不僅可更準確地勾畫出腫瘤組織，較好地區別肺癌與肺不張、瘢痕等非腫瘤組織，而且根據腫瘤內攝取的不同，為放療提供生物學信息、優化放療計劃，更好地制定放療的生物靶區，提高治療效果，保護非腫瘤區的組織。

4 PET/CT在預后評估中的價值

SCLC患者的預后與其年齡、腫瘤分期、血清癌胚抗原濃度及Ki-67抗原等密切相關[20]，其中最重要的是腫瘤分期，PET/CT可明顯提高腫瘤分期的準確性。18F-FDG PET可較準確地反映腫瘤組織葡萄糖代謝的活性程度，高FDG攝取常提示腫瘤的侵襲性更強，預后更差[21]。在對非SCLC的研究中，原發灶SUVmax是一個重要的預后因素和評估療效的預測因素[22]，然而對SCLC，SUVmax對預后的影響目前仍存爭議[23]。Lee等[24]對76例SCLC初診患者研究后發現，高SUVmax是一個重要的預后不良因素，高SUVmax的患者較低SUVmax患者的預后更差。Kim等[21]認為SUVmax對初診SCLC患者的預后價值有限。van der Leest等[25]對75例SCLC患者研究發現，肺原發灶的SUVmax值在StageⅠ～Ⅲ和Stage Ⅳ有差異，Stage Ⅳ患者的SUVmax更高，但總體生存期在低SUVmax組和高SUVmax組并無差異；SUVmax值在治療組和非治療組的總生存期也無明顯不同，但對于Stage Ⅳ和化療后患者，高SUVmax組的患者總生存時間和疾病無進展生存期明顯高于低SUVmax組，表明SUVmax可作為晚期患者的預后指標，可能與高SUVmax對放化療更敏感有關。上述研究存在爭議的原因為：①多種因素均可影響SUVmax，如顯像劑吸收時間、注射部位局部滲漏、血糖水平、圖像采集時的患者狀態及SCLC的生物學特性[26]；②SUVmax僅為腫瘤興趣區內1個最大的像素值[27]，并不能反映病灶的整體。目前SUVmax尚不能獨立評價SCLC的預后，但可提供重要的參考。Arslan等[12]認為病灶總糖酵解值(total lesion glycolysis， TLG)是唯一可以預測生存期的PET定量指標。Oh等[28]認為腫瘤整體的代謝值(the whole-body metabolic tumour volume， WBMTV)是SCLC患者病情進展和死亡的獨立因素，并認為WBMTV結合TNM分期較WBMTV結合常規分期(局限期、廣泛期)可對預后提供更詳細的預測。

根據實體瘤治療療效PET評價標準(positron emission tomography response criteria in solid tumors， PERCIST)可將療效分為完全代謝反應(complete metabolic response， CMR)、部分代謝反應(partial metabolic response， PMR)、代謝無變化(stable metabolic disease， SMD)及代謝進展(progressive metabolic disease， PMD)。Ziai等[29]對29例SCLC患者研究發現，CMR的SCLC患者生存時間明顯延長，CMR是重要的預后因素，PMR、SMR、PMD則無明顯預后價值。

5 PET/CT對療效的評估和復發診斷的價值

SCLC對初次化療較敏感，但易產生耐藥而復發，80%的局限期SCLC患者和幾乎所有廣泛期SCLC患者病情均會出現復發或進展[30]，因此對SCLC的監測尤為重要。常規檢查評估療效主要根據腫瘤體積和密度的改變，而PET是通過腫瘤代謝提示肺癌的存在、發展及轉歸，可更早期、更準確地評估治療效果。在腫瘤體積未發生明顯變化時，如果腫瘤的代謝已明顯降低或接近本底水平，說明治療效果明確；當治療后病灶內出現明顯高代謝，則提示腫瘤的殘存或復發，可能對化療產生耐藥性。病變內瘢痕組織及壞死組織在PET上呈低代謝，但CT有時難于區分其與腫瘤組織，PET則通過代謝高低將其與腫瘤組織相區別。Yu等[31]通過對廣泛期SCLC進行研究，發現一些18F-FDG PET/CT代謝參數對預測一線化療藥物的療效有價值，患者的腫瘤代謝體積和TLG數值越高化療效果可能越差，尤其當患者不適合或不愿接受化療時，MTV和TLG值可作為參考。

總之，SCLC是肺癌的一個特殊類型，惡性程度高、預后差，正確評估SCLC患者的病情對制定個性化治療方案有重要作用。PET/CT已廣泛應用于臨床，將在SCLC患者分期、治療、評估預后中發揮越來越重要的作用。

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Value of PET/CT in staging and treatment of small cell lung cancer

XIAO Yongxin, YU Hong*, LIU Shiyuan, LIU Jing, LI Qiong, CHEN Yinan, ZHU Lin, NIE Kai

(Department of Medical Imaging and Nuclear Medicine, Changzheng Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)

Small cell lung cancer is the most common primary neuroendocrine malignancy of the lung and is characterized by high malignant degree, rapid doubling time, easy metastasis in early stage and poor prognosis. Accurate staging of small cell lung cancer can formulate personalized therapeutic plans and improve the prognosis of patients. PET/CT can obtain metabolism and anatomical images of the whole body in one scan and improve the diagnostic accuracy and integrity. PET/CT has been widely applied to clinical practice now. PET/CT will play a more and more important role in diagnosis, staging, treatment and prognosis assessment of patients with small cell lung cancer. The value of PET/CT in staging and treatment of small cell lung cancer was reviewed in this article.

Carcinoma, small cell; Lung; Tomography, X-ray computed

國家自然科學基金面上項目(81271572)、上海市市級醫院適宜技術項目(SHDC12014227)、保健專項科研課題(14BJZ50)、上海市科學技術委員會項目(15411952000)、國家自然科學青年基金(81301252)。

肖永鑫(1974—)，男，河南范縣人，碩士，主治醫師。研究方向：胸部疾病影像診斷。E-mail: yongxin149@163.com

于紅，第二軍醫大學附屬長征醫院醫學影像與核醫學科，200003。E-mail: yuhongphd@163.com

2017-02-24 [

] 2017-05-23

10.13929/j.1003-3289.201702098

R734.2; R814.42

A

1003-3289(2017)09-1412-05