冠心病的臨床治療與研究

郎宜男 李 沙

（哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

冠心病的臨床治療與研究

郎宜男 李 沙

（哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

冠心病；臨床治療；研究

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化官腔狹窄后心肌供血不足而引發的。中醫把動脈硬化總稱為脈道不通，而脈道不通與瘀血有關，從年齡和病程看，中醫認為年老必瘀，久病必瘀。動脈硬化往往有血瘀的表現，從病痛方面看：由于瘀血阻塞經脈，脈道不通，不通則痛，故疼痛是血瘀癥候最突出的一個癥狀。血瘀為有形之邪，阻礙氣機運行，其疼痛劇烈如針刺，疼痛部位固定不移或心痛徹背，背痛徹胸。

治則：益氣活血。處方：人參15 g、黃芪50 g、白術30 g、水煎穿山甲 3 g、水蛭5 g（壓面沖服）。

1 中醫治療冠心病三大優勢采取三辨

1.1 辨體質從本論治：①臨床表現：氣虛體質：少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，自汗，活動后諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力。其體質是先天稟賦不足和后天調養失當而致。②臨床上辨氣虛：本證以全身功能活動低下，主要以神疲乏力、氣短、動則諸癥加劇，脈沉細、澀、舌淡，舌質紫暗為辨證依據。

人體臟腑組織功能活動的強弱于氣的盛衰有密切關系，氣盛則功能旺盛，氣衰則功能活動減退。氣虛則少氣懶言，神疲乏力；氣虛清陽不升，不能溫養頭目，則頭暈目眩；氣虛毛竅疏松，外衛不固則自汗；勞則耗氣，故活動時諸癥加劇；氣虛無力鼓動血脈，氣血不營于舌，而見舌淡苔白；運血無力，故脈象按之沉細無力,血行緩慢，終致瘀阻脈絡，故面色晦滯。血行瘀阻，不通則痛。血瘀舌質紫暗，沉脈主里，澀脈主瘀，是氣滯血瘀的常見脈。

處方分析：人參，功效：大補元氣，補養五臟。黃芪，功效：補中益氣，升陽固表。白術，功效：健脾和中，燥濕利水。山甲，功效：活血通經消癥。水蛭，功效：活血通經化瘀。

驗案一：患者男性，55歲，該患冠心病3年，近日因勞累過度引起身倦乏力，胸悶氣短，心悸怔忡，心前區疼痛，活動后加重，查體：面色晦滯，時有自汗，舌淡苔白，舌質暗紫，脈沉細澀。心電圖ST－T改變，T波倒置。

西醫診斷：冠狀動脈硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹（氣虛血瘀型）。治則：益氣活血。處方：人參120 g、黃芪50 g、白術30 g、水蛭30 g、炮山甲30 g共為細末。服藥2個月后，胸悶、心悸、氣短、乏力、心前區疼痛消失。

查體：心電圖恢復正常，患者臨床癥狀消失，告愈。

按語：冠心病的病理改變是宗氣虛。所以患者往往出現胸悶、氣短。臨床常用人參、三七、血竭、琥珀、水蛭，壓面裝入膠囊，每次2 g，1日3次，多數患者用藥2～3個月，癥狀消失，心電圖恢復正常。

人參大補元氣、生津止渴、安神定志為方中主藥。輔以穿山甲、三七活血化瘀、止痛。血竭活血散瘀治心腹瘀痛。佐以黃芪補中益氣，琥珀鎮驚安神、散瘀止血，使以水蛭破血逐瘀，白術健脾和中。

驗案二：患者52歲，胸悶，胸痛，心悸，氣短，倦怠懶言，自汗，形寒畏冷。

查體：面色青冷，口唇指甲發紺，脈沉遲無力，舌質淡紫，苔薄白，脈搏50次/分，Bp 90/60 mm Hg，心臟聽診：心律不齊伴心動過緩，主動脈區第二心音亢進，心電圖描記：各導聯ST段下移，T波V5倒置，其他導聯T波平坦或雙向。

西醫診斷：冠狀動脈硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹（心陽虛型）。治則：益氣溫陽散寒。處方：人參100 g、山甲30 g、水蛭30 g、炮附子30 g、干姜30 g、肉桂30 g、炙甘草30 g、細辛30 g共為細末，1次3 g，1日3次沖服。共服1個月。復查心電圖基本恢復正常。心率68次/分。一切活動正常，而告痊愈。囑其用此方配制丸劑再服用1個月，以鞏固療效。

按語：胸悶拘急而痛，遇寒則劇，面色喜冷，四肢不溫，常見于頑固性心絞痛。“遇寒則凝，遇溫則升”。故常用益氣溫陽散寒之法，以人參，山甲、水蛭、為基礎方，加炮附子助陽，散寒止痛；干姜溫中散寒，回陽通脈；肉桂散寒止痛，溫通經脈；炙甘草緩急止痛，適于心氣不足脈結代；細辛溫陽散寒，強心，諸藥共用達到益氣溫陽散寒目的。

驗案三：患者男性，51歲，干部。患高血脂癥多年，形體肥胖，胸悶，氣短，心悸，頭暈目眩，舌體胖大，苔膩，舌質紫暗，脈弦滑。心電圖檢查：心電軸左偏，心電圖檢查Ⅱ，ⅢavF ST段下移0.05 mV，V5-V6 ST段下移1.0 mV。

血脂分析：三酰甘油4.07 mmol/L，膽固醇7.8 mmol/L，低密度脂蛋白5.59 mmol/L。

西醫診斷：冠心病、高脂血癥。中醫診斷：胸痹（濕濁血瘀型）。治則：去瘀，降濁，化濕。處方：山甲30 g、水蛭30 g、虎杖30 g、澤瀉30 g、決明子30 g、山楂10 g壓面，1次3 g，2次/天，早晚各服1次。2個月復查心電圖正常，血脂膽固醇正常，低密度脂蛋白3.14 mmol/L。臨床治愈。

按語：治療冠狀動脈硬化性心臟病、高脂血癥，多用痰、瘀、濕三邪有關，痰為“痰濁”，瘀為“瘀血”，濕為“濕阻”。筆者認為飲食不節、勞倦過度、情志失常等影響臟腑功能，脂類代謝紊亂形成痰濕瘀血等病理產物。治療上以山甲、水蛭為基礎方，活血通經。虎杖、澤瀉、決明子活血化瘀，痰濕降濁之功效，使腑氣通暢，血氣得以敷布，經絡通暢，又利于降脂瀉濁；另一方面，痰瘀同治，使痰消瘀散，經絡通暢，則諸癥易愈。

1.2 辨癥候因人而宜：冠心病、心絞痛，雖然都叫心絞痛，但疼痛的癥狀因人而宜，如胸痛其表現：有針刺樣、壓榨樣、胸悶不舒樣、放射樣后背痛，因此，癥狀不同，用藥亦不同。如心前區針刺樣痛，壓榨樣在山甲、水蛭基礎上加活血藥，血竭30 g、琥珀50 g壓面沖服。胸悶加瓜蔞20 g、薤白15 g，放射樣后背痛加石菖蒲15 g、郁金15 g、姜黃15 g、枳實15 g、元胡15 g、桂枝15 g。

處方分析：血竭，功效：活血散瘀定痛。琥珀，功效：鎮驚安神，活血化瘀。石菖蒲，功效：開竅醒神、寧心安神，化濕和胃。郁金，功效：活血止痛，行氣解郁。姜黃，功效：活血行氣，通絡止痛。枳實，功效：破氣消積，胸痹結胸。元胡，功效：活血、行氣、止痛。瓜蔞，功效：寬胸化痰。薤白，功效：通陽散結，行氣導滯。桂枝，功效：發汗解表，溫通經脈，散寒止痛。

驗案：患者男性，58歲，工人。2014年1月8日初診：胸骨后及胃脘部緊縮感。伴胸悶憋氣，胸前區疼痛，兩肋作脹，心煩易怒，舌質紫暗，苔白膩，脈眩。

查體：血壓130/80 mm Hg，心率78次/分，心電圖示：Ⅱ，Ⅲ，avF，Q波大于本導聯1/4，ST段改變。

西醫診斷：陳舊性心肌梗死。中醫診斷：胸痹，氣滯血瘀型。治則：活血化瘀，疏肝理氣。處方：血竭4 g、琥珀6 g壓面沖服，石菖蒲15 g、姜黃25 g、枳實15 g、瓜蔞30 g、薤白15 g、桂枝15 g水煎服。

服上方5付后，胸骨后及胃脘部緊縮感減輕，。繼服上方10付。三診胸骨緊縮感、胸悶、肋脹明顯減輕，心率75次/分，律整。尚感氣短乏力，上方加黃芪30 g，繼服30付，共治療45 d，心痛胸悶消失，臨床治愈。

按語：方中血竭：活血散瘀止痛；琥珀鎮驚安神，治療瘀血內阻之胸痹。石菖蒲：通心氣，治療心率失常。郁金：活血止痛，行氣解郁，用于氣滯血瘀所致的胸腑脅肋疼痛。姜黃：活血行氣，通絡止痛，用于冠心病，血瘀氣滯肩臂疼痛。枳實：辛散苦泄，善于化痰濁而消積滯，治療痰濁痹阻，氣結在胸，胸痹心痛。元胡：取其活血行氣止痛之功效，治療心痛欲死。瓜蔞：寬胸散結，治療胸痹結胸之胸痹心痛。薤白：通陽散結，行氣導滯。桂枝：溫通經脈，散寒止痛，振奮心陽。

1.3 辨病理，與時俱進。冠心病的病理改變：①冠狀動脈狹窄；②冠狀動脈粥樣硬化樣斑塊；③高脂血癥。臨床對冠狀動脈狹窄者，我們大多用蟲類搜剔藥：如蜈蚣、全蝎、水蛭。

處方分析：蜈蚣，功效：熄風止痙，解毒散結，通絡止痛。全蝎，功效：熄風鎮痙，攻毒散結，通絡止痛。水蛭，功效：活血破瘀通經。

2 支架后狹再窄

冠心病經皮冠狀動脈介入治療，冠狀動脈內支架安裝術一般應用與嚴重心絞痛或有客觀缺血證據，如經冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄程度在75%以上而管腔尚未完全閉塞，長度＜15 mm的病變，病史較短的穩定型或不穩定型心絞痛患者以及其他適應證患者，術后一些患者經常出現再狹窄發生。中藥采取軟堅散結法治療支架后再狹窄。穿山甲、水蛭為基礎方，加鱉甲，大貝，鹿角霜。

驗案：患者男性，79歲，退休。冠心病史10年，胸悶胸痛反復發作，活動加重1個月。

查體：Bp 130/90 mm Hg（服依侖平降壓藥）步入診室，心電：竇性心律，心電軸不偏，FV4-5 ST↓2.5 mV，心律100次/分，舌紫暗苔黃膩，脈沉弦。4年前診為急性冠狀動脈綜合征，行左前降支支架2枚，癥狀消失。近1個月胸前陣發疼痛，復查心電：竇性心律，心電軸不偏，FV4-5 ST下降1.5 mV。

西醫診斷：冠心病心絞痛（支架后再狹窄）。中醫診斷：胸痹（心血瘀阻型）。

處方分析：大貝，功效：開郁散結，宣肺化痰。鱉甲，功效：滋陰潛陽，軟堅散結。

按語：方中穿山甲、水蛭為基礎方，軟堅散結，活血通經脈，祛瘀血、死血。大貝：開郁散結，鱉甲：滋陰潛陽，軟堅散結，抗纖維化，治療氣滯血瘀型心絞痛，冠狀動脈狹窄。服上藥3個月加減，臨床諸癥消失，作灌脈造影狹窄消失。

R541.4

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1671-8194（2017）14-0186-02