傅志泉教授論治胃食管反流病經驗*

周敏杰李苗華指導 傅志泉

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

·薪火傳承·

傅志泉教授論治胃食管反流病經驗*

周敏杰1李苗華2△指導 傅志泉

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

介紹傅志泉教授治療胃食管反流病經驗。傅志泉教授認為胃食管反流病當屬中醫 “吐酸”“嘈雜”“反胃”的范疇。診治上，強調寒熱錯雜、肝郁氣滯、肝火犯胃、脾胃虛弱是該病的主要病機；治療上，主張以消痞調胃為治，理氣和胃為要，清肝護胃取效，補氣益胃建功等治法；選方用藥上，慣用藥對配伍，別有獨到，效如桴鼓；并闡述了胃食管反流病診治調護之經驗，附驗案分析一則以饗同道。

名醫經驗 傅志泉 胃食管反流病 中醫治法

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害［1］。根據其臨床表現，當屬于中醫學中的“吐酸”“嘈雜”“反胃”的范疇。傅志泉教授系上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院消化內科主任、主任中醫師、碩士研究生導師、杭州市名中醫，也是全國名老中醫金亞城主任醫師的學術繼承人，從事中醫藥臨床、科研、教學工作30余年，學驗俱豐，擅長脾胃病疑難病癥的臨床診治［2-3］。他重視脾胃病從肝論治，通過病證結合治療胃食管反流病具有豐富的臨床經驗。筆者有幸從師并侍診于左右，受益匪淺，現就傅師論治胃食管反流病之臨床經驗總結于下，與同道共饗。

1 溯本探源，闡述病因病機

中醫雖無胃食管反流病一詞，但與中醫學中 “吐酸”“嘈雜”“反胃”的診治描述相吻合。《靈樞·四時氣》［4］記載“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”，可見中醫學對泛酸的認識源遠流長。傅師認為，縱然胃食管反流病之病因復雜，病機盤根錯節，但中焦氣機不利，脾胃升降失調是胃食管反流病發病的病理基礎所在，胃失和降、濁氣上逆是其基本病機，本虛標實是其病機特點，本虛者為脾胃虛弱，功能失調使然；標實者當氣滯、濕熱、血瘀為患，且該病基本病位在食管，與脾胃及氣血運行關系密切，亦與肝、肺等臟的氣機失調相關。清末唐容川在《血證論》［5］指出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。若飲食不節、嗜食肥甘，損傷胃氣而致胃失和降，脾不升清，濁氣上逆則胃酸上犯；因于情志抑郁失于舒暢，肝氣升發疏泄失常，肝氣失和，橫逆犯胃，失于和降而反酸；脾胃的升降運化亦賴肺氣之調暢敷布，肺氣失于肅降，影響脾氣散精上歸于肺的功能及胃氣降濁的功能，可致脾不升清、胃不降濁，證見反酸、腹脹。故臨床上，寒熱錯雜、肝郁氣滯、肝火犯胃、脾胃氣虛是胃食管反流病常見的證型。傅師臨證治療各型胃食管反流病，用藥平和，喜用藥對，多無峻猛之劑，認為只要用藥精確，恰到好處，每每屢獲效驗。

2 審證求因，強調辨證論治

2.1 寒熱錯雜，消痞調胃為治 胃食管反流病多因嗜食煙酒及辛甘肥膩，或勞累過度，日久濕邪內傷，脾胃失運，中氣不和。脾氣不升則寒從內生，脾病多為虛證，亦為“寒化”之基礎；胃氣不降則熱從內起，胃病多為實證，常為“熱化”之基礎。當喜燥惡濕之脾與喜潤惡燥之胃，兩者同病，則為寒熱錯雜之證。臨床證見吞酸頻發，上腹滿悶不適，按之不痛，空若無物，食欲不振，或伴嘔吐、惡心，舌質紅，或邊尖紅，苔白膩或黃膩，或黃白相兼，脈濡。若單用溫熱藥，則熱邪不消，有助火之弊；如單用寒涼藥，則寒邪難除，且有傷陽之憂。故治宜寒熱平調，消痞散結，方用半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》［6］“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。該方選干姜、半夏滌飲以散痞氣；黃芩、黃連清肅以泄痞熱；因中虛失運，故黨參、大棗甘溫益氣以補其虛；甘草調和諸藥。諸藥合用，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實。李時珍曾盛贊其藥物運用之寒熱相伍“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也”。見大便不暢者，加枳殼、枳實，東垣云“枳殼治高，枳實治下”，王好古曰“枳殼治氣，枳實治血”，兩藥配伍，則氣血兩調，直通上下；若失眠多夢，加茯神、茯苓，茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多，兩者相須為用，則補益心脾，寧心安神；若見胸悶納少，加砂仁、寇仁，砂仁香竄而氣濁，擅專于中、下二焦，寇仁芳香而氣清，擅專于中、上二焦，合用則有宣暢三焦之氣機；若見呃逆，加丁香、柿蒂，丁香以升散為主，柿蒂以收斂為要，一散一斂，一升一降，和胃降逆。

2.2 肝郁氣滯，理氣和胃為要 胃食管反流病之發病，除常見之飲食不節所誘發，其所兼夾之精神因素亦不容忽視［7］，患者常因受到精神刺激或情志不遂，阻遏肝經，肝氣郁結，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，影響胃的升降納化。《臨證指南醫案》［8］也指出“肝病必犯土，是侮其所勝也”。肝胃之氣相通，一榮倶榮，一傷俱傷。患者證見胃失和降之癥狀：吞酸、噯氣、胃脘部痞滿不適，痛及兩脅，無饑餓感，食后不適加重，噯氣頻多，情志不暢時更甚，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，行氣止痛，方用柴胡疏肝散加減。該方首載于《證治準繩》，以四逆散為基礎，加香附、陳皮、枳殼、川芎，去枳實而成。該方疏肝理氣以復條達之性，運脾和胃以復升降之能。方中柴胡為君，疏肝解郁，《神農本草經》［9］指出，柴胡“主心腹腸胃中結氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新”；以香附、川芎為臣，行氣活血止痛；陳皮、枳殼導暢氣機；芍藥柔肝養血；甘草調和諸藥，諸藥合用，疏肝兼以養肝，理氣兼以調血，使胃氣得以和降。胸脘滿悶甚者，加蒼術、白術，傅師臨證多用炒品，增強其健脾之效，白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行，一散一補，中焦得健，脾胃運化恢復正常；眩暈、虛煩不眠者，加半夏、竹茹，取溫膽湯之意，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒；肢冷畏寒者，加桂枝，桂枝、芍藥相伍，調和營衛，柔肝和中；腹脹甚者，加大腹皮、萊菔子，理氣消脹；若腸鳴腹痛者，用炒白術、防風取痛瀉要方之意，脾健肝柔，補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。

2.3 肝火犯胃，清肝護胃取效 胃食管反流病每每證情復雜，病程遷延，多易致情志激動過度［10］，或肝失疏泄日久，氣郁化火，橫逆犯胃，胃失和降。臨床證見吞酸時作，噯腐氣穢，胃脘悶脹，兩脅脹滿，心煩易怒，口干口苦，咽干口渴，舌紅，苔黃，脈弦數。治宜清瀉肝火，和胃降逆，《素問·至真要大論》［4］曰“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，火熱當清，氣逆當降，故方用左金丸加減，左金丸見于《丹溪心法·卷一火六》［11］“左金丸，治肝火。一名回令丸”，具有清瀉肝火，降逆止嘔之功效，用以治療胸脘痞悶、脅肋脹痛、嘔吐口苦、嘈雜吞酸、噯氣少食等為表現的肝火犯胃證。該方組成僅有黃連（6份）、吳茱萸（1份）兩味中藥，藥味精簡，配伍得當，黃連苦寒，清泄胃熱，開泄肝郁，調和肝胃；配以少量吳茱萸，既制黃連之寒，又疏肝、降逆、止嘔，二藥一升一降，調暢氣機之升降平衡，共奏辛開苦降，肝胃同治之功，瀉火而不至涼遏，降逆而不礙火郁，相反相成，使肝火得清，胃氣得降。《醫方集解》認為：“此足厥陰藥也。肝實則作痛，心者肝之子，實則瀉其子，故用黃連瀉心清火為君，使火不克金，金能制木，則肝平矣；吳茱萸辛熱，能入厥陰肝，行氣解郁，又能引熱下行，故以為反佐，一寒一熱，寒者正治，熱者從治，故能相濟以立功也。脅肋疼痛甚者，加延胡索、川楝子，即金鈴子散，清熱除濕，行氣活血，理氣止痛；泛酸甚者，加烏賊骨、浙貝母，即烏貝散，制酸止痛之功顯著；呃逆甚者，加旋覆花、代赭石，前者下氣消痰，降逆，后者性沉降，鎮沖逆，共降上逆之胃氣；胸悶、有痰者，加蘇子、蘇梗、理氣寬胸、降逆祛痰；咽喉梗阻者，加半夏、厚樸，取半夏厚樸湯之意，理氣化痰，和胃降逆。

2.4 脾胃氣虛，補氣益胃建功 胃食管反流病之病起，亦多因于素體脾胃羸弱或因工作勞累，忽略了自身調養，當來診治之時，常常病程已久。傅師云，凡脾胃病日久不愈，則脾胃必虛，故臨床以脾胃氣虛者最為多見；同樣，胃食管反流病在診治后，邪去正虛，脾胃亦易受損而虛弱。臨床證見泛酸、飲食減少、少氣懶言、大便稀溏，舌淡，苔薄，脈細者。治宜補中益氣，方用補中益氣湯加減，全方甘溫調補脾胃，益氣補中，則利于氣機升降的正常，脾胃升降協調，生化有源，邪祛正存，則藥到病除。饑不思食者，加陳皮、石菖蒲，以芳香化濁，開竅醒脾；兼見煩躁、焦慮者，加梔子、豆豉，梔子味苦性寒，泄熱除煩，降中有宣，香豉體輕氣寒，升散調中，宣中有降，二藥相合，共奏清熱除煩之功；腹脹甚、腑氣不通者，可加生白術、枳實，取枳術湯之意，兩藥相配，一消一補，一急一緩、相互制約為用，則補而不滯，消不傷正，共收調補脾胃、通便之效；咳嗽、呃逆、噯氣頻繁者，加杏仁配桔梗，一升一降，宣降肺氣，調整肺胃氣機；胸脘痞悶者，加枳殼、陳皮，增強理氣和胃之功效。

3 權衡整體，診治調護結合

臨床上，表現為單一證型的胃食管反流病患者較為少見，多為數證夾雜，故在辨證時要精辨病機，用藥時要緊抓主證，權衡整體，綜合考慮。并在此基礎上，注意診治調護結合，以提高胃食管反流病診治的整體療效。

3.1 慎飲食，忌辛辣刺激 飲食因素作為胃食管反流病患者發病及誘發因素，已受到了古今臨床普遍的關注［12］。早在《呂氏春秋·盡數》［13］云“凡食無強厚味，無以烈味重酒，是以謂之疾首。食能以時，身必無災”；又曰“凡食之道，無饑無飽，是之謂五臟之葆”。傅師則強調：時食以養，即有規律的進食；淡食以養，即清淡飲食；和食以養，即進食要有度。尤其是胃食管反流病患者更應養成良好的飲食習慣，戒煙禁酒、忌食辛辣刺激及肥甘厚味的食物，保持腸道暢通，每天大腸經當令之時（卯時）養成良好的排便習慣。

3.2 暢情志，重心理疏導 胃食管反流病患者病程遷延日久，普遍存在焦慮，甚者抑郁之情緒，且此情緒的不良程度與胃食管反流癥狀的嚴重程度相關，這種心理社會因素與胃食管反流病的密切關聯，已在相關的研究報道中得以證實［14］。同時，也與中醫經典《素問·上古天真論》［4］說的“精神內守，病安從來”的觀點不謀而合。傅師診治胃食管反流病患者之時，每每強調脾胃病從肝論治，疏肝理氣，調暢情志，耐心傾聽患者的訴說，反復向患者解釋病情，幫助患者拋棄顧慮、樹立信心，醫患配合，常常可以提高臨床療效［15］。

3.3 強體魄，倡勞逸結合 適度的運動可以促進胃腸的蠕動，增強胃食管反流病患者的體質，正如中醫所謂的“正氣存內，邪不可干”，患者可以通過參加氣功、太極拳、步行、慢跑、騎自行車等運動來達到調節脾胃功能的目的。傅師常建議患者清晨做腹式深呼吸，《素問·上古天真論》提到“恬淡虛無，真氣從之”“呼吸精氣，獨立受神”，此法可調暢三焦之氣機，改善脾胃的升降功能；同時，做到早睡早起，保持充足的睡眠時間，勞逸結合，從而達到提高胃食管反流病患者治療的臨床療效。

4 驗案舉隅

患者，女性，48歲，2016年2月3日初診。因反復胸骨后疼痛，燒心感1年余，加重2個月就診，曾于當地胃鏡查示：反流性食管炎；慢性萎縮性胃炎伴糜爛，并一直以西藥制酸、促動力等治療，癥狀無明顯緩解。2個月前因工作與領導發生爭執后，胸痛加劇，并出現吞酸時作，噯腐氣穢，胃脘不適，痛及兩脅，腸鳴腹痛，大便溏薄，時有腹瀉。就診時，訴其不順之時，如泣如訴。診時除上述癥狀描述外，見其舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。辨證為脾虛氣滯、肝胃不和，治宜疏肝理氣和胃。藥用：柴胡6 g，香附12 g，川芎6 g，枳殼9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，蒼術9 g，炒白術15 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，竹茹12 g，防風15 g，玫瑰花9 g，海螵蛸12 g。服用2周后，諸癥緩解，食欲仍不振，加雞內金12 g，麥芽15 g。同時鼓勵患者調整心態，并囑堅持服藥，守方4周后，諸癥皆除，神清氣平。

按：本案患者由于脾胃素虛，肝胃不和，加之與人爭執，氣機郁滯，阻遏肝經，肝失疏泄，整個機體氣機失暢，影響胃的升降納化，臨床可見患者出現氣郁不通之痛證，以及胃失和降之癥狀。胸痛、噯腐吞酸、胃脘不適、痛及兩脅、腹痛便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈弦細皆為其證。本方在柴胡疏肝散的基礎之上，加入溫膽湯、痛瀉要方，以和胃利膽、補脾柔肝；佐以二術健脾行氣，海螵蛸制酸止痛，雞內金、麥芽啟脾開胃，則藥到病除，效如桴鼓。

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R249.8

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1004-745X（2017）07-1180-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.015

2016-11-10）

上海市自然科學基金項目（16ZR1433800）

△通信作者（電子郵箱：miaohua918@hotmail.com）