基于“胃氣”思想應用益氣通瘀法干預危重癥患者胃腸功能障礙的探析*

張 炎陳明祺姜建東陳亦暉張 俞周 江△

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

·證治探討·

基于“胃氣”思想應用益氣通瘀法干預危重癥患者胃腸功能障礙的探析*

張 炎1陳明祺2姜建東1陳亦暉1張 俞1周 江2△

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

本文從中醫“胃氣”思想出發，通過對危重癥胃腸功能障礙發病機制、發生發展的認識，提出在危重癥胃腸功能障礙的進程中，“正虛邪盛，瘀毒阻絡”是其發生發展的關鍵，認為益氣通瘀法在其防治過程中具有重要意義。

危重癥 多器官障礙綜合征 胃腸功能 “胃氣” 益氣通瘀

隨著現代醫學研究的不斷深入，胃腸道功能障礙的防治逐漸成為現代危重癥醫學關注的焦點。胃腸道被認為是多器官功能障礙綜合征（MODS）和急危重病應激的“啟動·中心器官”［1-3］。胃腸功能也是全身性菌血癥毒血癥以及炎癥反應發生發展的關鍵［4-5］。現代流行病學調查統計表明，即便是在監測手段、臟器功能支持技術及基礎治療（如早期積極抗感染、液體復蘇等）等取得重大進展的前提下，MODS患者胃腸功能損傷的發生率扔高達78.8%，病死率達61.7%，而入住ICU患者的28 d病死率為58.9%［6］。因此，運用中醫理論，早期介入干預危重癥患者胃腸功能障礙具有一定臨床意義。本文通過中醫“胃氣”思想的回顧與認識，總結和揭示危重癥患者胃腸功能障礙病機關鍵，淺述“益氣通瘀法”在危重癥患者胃腸功能障礙防治中的理論基礎和意義。

1 中醫關于“胃氣”思想的理論認識

中醫關于“胃氣”的闡述最早出現于《素問·平人氣象論》云“平人之常氣稟于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”。“顧護胃氣”歷來受到各代醫家的重視，其相關理論亦是中醫學理論體系中的重要內容。縱觀《內經》全篇，“胃氣”對于人體的重要性反復被提及，“胃氣”的內涵十分廣泛，其對于人體受納腐熟水谷、升降臟腑樞機、揆度斷判死生等方面均具有主要意義。“胃氣”亦多泛指脾胃之氣，不僅作為物質形式被理解，更多的是作為脾胃功能運作的具體表現形式。《傷寒雜病論》中張仲景著重于治病求本，審癥求因，提出“四季脾旺不受邪”，將“胃氣”的固護貫徹于辨證施治的始終，書中亦多次在治療誤汗、誤吐、誤下法造成各種變證時，強調顧護胃氣的重要性，旨在祛邪而不傷正，通腑而不傷陰。仲景提出的以承氣湯類方為代表的經方，在現今危重癥患者的救治過程當中仍起到重要作用。唐代孫思邈則在《千金要方》中提出“神者，水谷精氣也，五臟不足調于胃”，認為在五臟虛衰治療的關鍵在于調理脾胃。宋代《太平惠民和劑局方》所載四君子湯、參苓白術散等方為中醫顧護調補脾胃的代表。李東垣著述《脾胃論》，認為“胃氣”具有扶正抗邪的作用。明清則以葉天士在《臨證指南醫案·不食》形成“胃易燥”“胃陰不足”等觀點，“有胃氣則生，無胃氣則死”的明確提出，使“顧護胃氣”成為不僅在當時，更是現今危重癥患者施救中不可忽視的治療原則。

2 “正虛邪盛，瘀毒阻絡”是危重癥患者胃腸功障礙發生發展的關鍵

中醫學關于“胃腸功能障礙”目前尚無統一病名。MODS雖表現為多個器官功能損害或衰竭，但合并胃腸功能障礙最為常見，臨床表現多以腹脹、腹痛、嘔惡、腹瀉等腹部癥狀為主，因此一般歸屬于中醫學“腹脹”“痞滿”“臟厥”等范疇。辨證方面，通過回顧文獻發現目前中醫臨床對于危重患者胃腸功能障礙的認識亦尚未形成統一的標準［7-8］，究其緣由，多因危重患者多無法主觀表述，辨證分型的主要根據來自于不同醫家的臨床經驗。目前證型以氣滯證、腑氣不通證、脾胃虛弱證、氣滯血瘀證等多見，其病位則多在脾胃、大小腸、肝腎。危重癥胃腸功能障礙患者多因機體感染熱毒或因創傷導致正氣虛衰，無力推動血行，脈絡失于統攝，遂致氣滯血瘀、或氣虛血瘀并存，而又因邪毒熾盛，內侵與瘀互結，耗氣傷津，氣血津液輸布失司，脾胃升降失常，腑氣不通，生化乏源，致使臟腑受累發而為病。因此從危重癥患者胃腸功能障礙發生發展的臨床特征來看，“正虛邪盛，瘀毒阻絡”是其傳變轉化的關鍵。

2.1 正虛邪盛為其發病的根本 《內經》有云“正氣存內，邪不可干”，而李東垣《脾胃論》中指出“脾胃內傷，百病乃生”。關于MODS的發病機制，目前相對較多的觀點認為全身炎癥反應綜合征是促使其發生的始動因素，即人體由創傷或感染引起全身性炎癥反應，體內各類促炎與抗炎癥細胞因子由被激活的免疫細胞釋放，而當人體對炎癥反應失去調控能力，被激活釋放的促炎癥細胞因子造成器官組織損傷發展成為MODS。臨床中MODS的發生既可是因患者體虛無力抵抗邪毒，亦可因為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”［9］，即急慢性起病引起的“大實大虛”之候。

2.2 瘀毒阻絡是其進展關鍵 “六腑以通為用，以降為順”“傳化物而不藏”。危重癥患者正氣已虛，濕、熱、瘀毒熾盛為標，內侵臟腑，又因機體氣機壅遏，腑氣不通，遂瘀毒內結，導致機體臟腑功能失調，而患者正氣虧虛為本，陰陽俱損，不相順接，本虛標實，互為因果，故傳變迅速，牽連廣泛。近年來，隨著膿毒癥和MODS研究的不斷深入，作為人體最大“儲菌庫”和“內毒素庫”的胃腸道，被認為是膿毒癥和MODS的中心器官和發源地，危重癥患者若發生胃腸道功能障礙往往提示預后不良［10］。

2.3 瘀毒阻絡，臟腑閉塞，以決生死 《素問·六節藏象論》云“五味入口，藏于腸胃……氣和相生，津液相成，神乃自生”，《中藏經》云“胃者，人之根本……多氣多血之沖，乃吉生死之悠關”，《脾胃論》云“脾胃既和，谷氣上升……脾胃不和，谷氣下流，收藏之令行，故其人夭”。危重癥患者臟腑虛衰，脾胃不調，氣機升降失常，水谷精微生化乏源，津液不生；肺氣失宣，腸腑受盛傳化失瀆，糟粕與邪毒互結內陷，臟腑壅滯閉塞，陰陽俱損，正氣不復，危及生命，即葉天士所曰“有胃氣則生，無胃氣則死”。現代醫學研究表明，機體由創傷或感染引起應激反應或繼發的胃腸黏膜缺血缺氧狀態及炎癥反應刺激，引起腸黏膜結構受損，導致通透性增加，腸道黏膜屏障功能受損，胃腸動力減弱，腸道內細菌過度繁殖，引起內毒素、細菌移位，進而誘發SIRS、MODS，危及生命［11-12］。

3 “益氣通瘀，扶正固本”是危重癥患者胃腸功能障礙的主要治則

近年隨著研究的不斷深入，中醫藥對于危重癥患者胃腸功能障礙的治療取得了一定的效果。實驗研究及臨床觀察均證實［13-19］，以大承氣湯為代表的通腑攻下法，在清除腸道內的細菌/內毒素、減少腸道內毒素和細菌移位、抑制炎癥細胞因子的分泌、促進胃腸道功能的恢復、減輕腸黏膜損傷、保護胃腸黏膜屏障、平衡胃液酸堿度等方面有一定療效。可改善MODS患者胃腸功能障礙、降低MODS發生率、有效減少胃腸功能衰竭的發生的作用。而亦有研究表明，健脾益氣法對于危重癥患者胃腸功能障礙的防治中也可起到一定作用［20-21］。如代表方參苓白術散，在西藥基礎上加用可以降低胃腸功能障礙發生率，促進患者胃腸道功能的恢復，有效降低胃腸功能障礙并發癥的發生率，提高患者營養支持效果，促進疾病恢復。

“正虛邪盛，瘀毒阻絡”是危重癥患者發生胃腸功能障礙的關鍵。危重癥患者或因久病遷延正氣已虛，或因邪毒熾盛正氣不振，多以虛證或虛實夾雜證為主。脾胃作為“后天之本”“氣血生化之源”，臟腑皆賴脾胃之氣以生。危重癥胃腸功能障礙患者多為本虛標實，瘀毒互結，氣虛（滯）血瘀并存，若單以通腑攻下、瀉下熱結為主要治則，易犯“虛虛”之戒。邪毒熾盛，且在大劑量使用苦寒藥物后胃氣虛損更劇，加之患者多臥床禁食，氣陰兩傷而邪毒不盡，陰陽俱損不相順接。此時以“益氣通瘀，扶正固本”為則，健脾益氣，使胃氣得復，氣機升降如常，脾胃腐熟，運化水谷，腸腑復可傳化糟粕，分清泌濁；同時扶正固本，鼓邪外出，旨在“留得一分胃氣，則留得一分生機”，而臨床觀察亦表明益氣通瘀法可起到改善腸黏膜屏障功能、減輕全身炎癥反應的作用［22］。

中醫“胃氣”思想與現代醫學提出的保護和維護腸道功能，早期實施腸內營養支持、提高患者免疫的治療理念是相一致的。研究表明［23-25］，給予早期腸內營養，對于刺激胃腸道激素的產生，維持腸黏膜完整性，防止細菌易位具有重要意義。通過保護胃腸黏膜屏障，調整腸道菌群，降低炎癥因子水平，提高營養支持效果，改善患者胃腸功能障礙［26-31］。從而縮短患者胃腸功能障礙的持續時間，降低MODS的發生率及病死率，減少住院費用及住院時間，亦有提出而針藥結合，對于促進患者胃腸功能恢復，腸內營養的有效實施起到積極作用［32-34］，且治療成本相對較低，接受程度高。

4 結 語

近年來胃腸功能障礙在危重患者病情進展中的重要地位得到廣泛肯定，早期防治是目前危重病學科重點研究課題之一，但由于胃腸道特殊的解剖結構及復雜的功能狀態，現代醫學療效欠佳［35］。因此，近年來中醫藥療法得到越來越多的關注，但仍有許多問題亟需解決。危重癥胃腸功能障礙患者表現多為大實大虛之象，患者的主訴癥狀多不完備，需要臨床醫家通過望診和切診來收集、觀察患者的相關體征，同時結合現代醫學之實驗室檢查、影像等輔助手段，再辨證論治。另外，中醫在臨床證型過于繁多，術語應用不盡規范，缺乏相對統一的診療方案，更多是以經驗治療為主［9］。相較于承氣湯類方等攻下通腑的中藥復方而言，益氣通瘀法在危重癥治療中起到作用機制的研究尚不完善，病理生理基礎研究亦不完全明確，需要逐步深化中醫藥對其病因病機、治則治法、診斷與治療的研究與探討，以期對防治危重癥患者胃腸功障礙的研究起到促進作用。

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A cadem ic Research on Intervention of Gastrointestinal Dysfunction in Critically Ill Patients w ith the M ethod of Tonifying Qi and Dredging Stasis Based on “Stomach Qi”Theory

ZHANG Yan，CHENMingqi，JIANG Jiandong，et al. First Clinical Medical School，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

This article embarked from the Chinesemedicine “stomach Qi”theory，through the understanding of the pathogenesis of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients and its occurrence and development，and put forwards that in the course of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients，“deficiency of vital energy，and stasis toxin blocking collaterals”was the key to its occurrence and development，and themethod of tonifying Qiand dredging stasis had importantmeaning in its prevention and cure.

Critical illness；Multiple organ dysfunction syndrome；Gastrointestinal function；Stomach qi；Blood stasis；Tonifying Qiand dredging stasis

文獻標志碼： 文章編號：1004-745X（2017）07-1200-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.022

2017-04-11）

國家中醫臨床研究基地開放課題資助；江蘇省中醫藥局科技項目（JD201501）

△通信作者（電子郵箱：1967chch@163.com）