中醫院心肺復蘇培訓和實踐中的誤區及對策探討*

楊 石 何文錦劉 凡

（重慶市中醫院，重慶 400011）

·急癥教學研究·

中醫院心肺復蘇培訓和實踐中的誤區及對策探討*

楊 石 何文錦△劉 凡

（重慶市中醫院，重慶 400011）

我國各級中醫院廣泛開展心肺復蘇培訓和臨床實踐，但存在下列理論認識和實踐誤區：過分強調指南版本的更新，忽略舊版本的合理內容；多參考國際指南，不能完全適應我國心肺復蘇實踐；規范的中西醫結合心肺復蘇尚處起步階段，初步體現中醫特色；執行單一的肺復蘇流程，不能適應多種復蘇環境；存在培訓的形式化，情景真實性不足；對醫護要求偏低，非醫護人員缺乏急救意識和技能；忽略心肺復蘇中諸多的細節問題。中醫院在心肺復蘇培訓和實踐中應立足指南，體現一定的中醫特色，促進中醫院急救水平的提高。

中醫醫院 心肺復蘇

心肺復蘇是每個醫務工作者必須掌握的技術，中醫類別醫護人員亦不能除外。目前各級中醫院均高度重視心肺復蘇，危急重癥診療水平不斷提高，但在心肺復蘇培訓和臨床實踐中存在一定誤區，未在心肺復蘇中體現中醫藥特色，筆者為此進行調研并探討對策。現報告如下。

1 強調指南版本的更新，忽略舊版本的合理內容

10余年來，《AHA心肺復蘇及心血管急救指南》相繼推出2000版、2005版、2010版和2015指南更新。循證醫學的指導性、時效性督促各級中醫院主動及時地按照最新版本的流程進行培訓，這點值得肯定。但學習時存在全盤接受新版本內容，武斷認為舊版本內容過時而排斥的誤區。需強調的是新版本部分更新并不能完全替代舊版本相關內容，即使2015指南更新也僅是“更新”而非對2010版全面修訂。

心肺復蘇指南的更替是循證醫學發展的表現，應認識到即使新版本的高級別證據仍不多，很多實踐中亟待回答的問題尚無高級別循證證據支持，甚至僅源于專家推薦。2015指南更新中的所有建議也僅1%基于最高證據水平，25%的建議被認定為1級（強建議），大部分建議（69%）都只有最低證據水平的支持［1］。一些關鍵問題（如復蘇的操作順序、胸外心臟按壓的深度和頻率等）出現新的推薦，不能認為這是由錯誤到正確的質變，這是醫學螺旋式自我完善的修正過程。如早期對胸外心臟按壓的深度要求3～5 cm，后強調按壓的有效性而在2010版中要求胸外心臟按壓的深度≥5 cm，在隨后的實踐中發現存在按壓過度而導致骨折，故在2015指南更新中要求胸外心臟按壓的深度至少是5 cm，不超過6 cm。與此類似的是電除顫次數從連續3次到1次，人工呼吸與胸外心臟按壓比例從15∶2到30∶2，這些關鍵問題在各版本中的變遷是一脈相承的完善過程，體現了循證證據在盡可能地接近真實臨床實踐，強調治療有效性和安全性，但不能認為既往指南中推薦使用的治療方法不安全或無效，只是新版本指南不再推薦或不再強調而已。實際上每當AHA在推出心肺復蘇新版本時都會強調 “當前的推薦并不意味著以往指南中使用的治療方法不安全或無效”。筆者認為明智的方法是緊跟新指南，但不應排斥老版本中的合理核心思想，應特別關注老版本中合理的技術細節。中醫院醫護人員對各版本指南全文閱讀和思考能力相對欠缺，但仍應盡可能地加以學習提高。

2 實踐多參考國際指南，不能完全適應我國心肺復蘇實踐

目前我國中醫院心肺復蘇培訓和實踐多直接參考《AHA心肺復蘇及心血管急救指南》，但我國在急救醫療體系的完備性、效率性上尚與美國等發達國家有較大差距。如我國缺乏可進行基礎生命支持操作的醫療急救員，更缺乏經過初步基礎生命支持培訓的普通群眾，猝死者難以獲得目擊者早期有效的基礎生命支持。我國公共場所未強制性配備昂貴的AED（自動體外除顫儀），難以進行早期電除顫以挽救生命。我國醫療資源配置差異很大，不同地區存在明顯的醫療技術水平差異，如某些基層中醫院全院只有一臺除顫儀，難以進行早期電除顫。指南推薦的血管加壓素、r-tPA在我國基層中醫院尚難以推廣。基層中醫從業人員對指南的理解和掌握程度尚存疑問。

2009年《中國心肺復蘇指南（初稿）》［2］發布，體現了AHA心肺復蘇指南倡導的心肺復蘇核心策略，但因我國所能提供的心肺復蘇證據不足，難以體現我國國情和醫療實踐。《2016中國心肺復蘇專家共識》［3］發布，其“三預”“三化”和“三生”原則體現了一定中國特色的心肺復蘇整體方略與目標，其在醫療條件不足地區和基層醫院的適用性尚待觀察。各地中醫院較同級西醫院在人員醫學背景、設備配置和管理理念上尚存一定差距，高質量的心肺復蘇培訓和實踐存在更大難度，但應以此為契機，增強中醫院危急重癥處理能力。

3 規范的中西醫結合心肺復蘇尚處起步階段

目前中醫院強調危急重癥中醫藥的參與，但在心肺復蘇中如何體現中醫特色和進行臨床研究則是難點。2007年 《心肺復蘇與中西醫結合急救指南 （草案）》［4］發布，它是在《2005AHA心肺復蘇及心血管急救指南》的基礎上融入了中醫藥內容，對中醫院心肺復蘇工作具有指導性。該指南推薦在復蘇中可使用生脈注射液、參附注射液、清開靈注射液、脈絡靈注射液、安宮牛黃丸。但上述推薦的臨床證據級別均不高，僅2篇非嚴格隨機對照試驗研究參附和生脈注射液對復蘇成功率的影響［5-6］。部分藥物證據并非源于心肺復蘇運用的研究，而是源于對缺血性心臟病、休克、心衰研究結論的擴展［7-9］。2010年廣東省中醫院報道99例心肺復蘇病例中有29例應用中成藥，占29.2%，其中應用最多的中成藥為參附注射液24例（24.2%），其次為參麥注射液3例（3%），另外還有生脈注射液和醒腦凈注射液各1例，各占1%［10］，提示心肺復蘇中的中醫辨證多為厥脫，需益氣回陽固脫為主。筆者認為中藥注射液應用是中醫院心肺復蘇搶救的一大特色，但亟待高質量循證證據支持。筆者還認為，中醫藥的優勢可能是在自主呼吸循環恢復后的腦功能恢復、多器官功能衰竭防治方面。目前已有研究提示中醫藥對復蘇后多器官功能障礙綜合征具有多層次、多靶點影響［11］。早期針刺治療可改善心肺復蘇后患者的神經功能狀況，促進神經系統恢復，提高患者的生存質量［12］。應進一步開展基礎和臨床研究，以證明中藥、針灸等在心肺復蘇中的有效性，以獲得國內和國際認可。

4 單一心肺復蘇流程，不能適應多種復蘇環境

《2010AHA心肺復蘇及心血管急救指南》提供通用的心肺復蘇核心策略［13］：立即識別心臟驟停和啟動緊急醫療救援系統；強調胸外心臟按壓的早期CPR；如有指征就迅速除顫；有效的高級生命支持；整合的心臟驟停后處理，但核心策略難以涉及各具體情況。2010年指南也指出推薦的方法并不適于各種場合下的所有搶救人員和全部患者。

筆者認為心臟驟停發生有多種病因 （心臟或非心臟因素）、各種情況（目擊或非目擊）、各樣環境（院內或院外、院內不同科室）。因此心肺復蘇流程就必然存在明顯的差異，這使得應用指南推薦的單一復蘇流程是不夠的。應該結合醫院、科室的具體情況而編寫本院，不同科室的心肺復蘇操作流程。如對大部分普通科室強調基礎生命支持流程的掌握，對急診、心內等科室進一步強調高級生命支持技能，對監護室還需強調心臟驟停后系統化管理能力。筆者在院內培育課題資助下編寫出具有自己醫院特色的院前急救、院內公共環境、院內普通病房、院內心內科病房、ICU病房的成人生命支持操作流程，體現了不同環境下心肺復蘇的差異性、針對性。

心肺復蘇指南的實踐就是將指南本土化、本院化的過程，而不是不加區別地照搬。已有根據《2015AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》制定院內心肺復蘇流程，從而提高院內心肺復蘇搶救成功率的報道［14］。筆者建議應結合各個科室的病種特點、現有的急救水平、設備和藥物，編寫出屬于自己科室的心肺復蘇流程，這樣的流程才最有效。如CCU病房患者被發現室顫導致猝死，醫護心肺復蘇第一步是識別室顫后手動除顫，而常規的胸外心臟按壓。在心內科處理室顫、室速藥物治療應是指南優先推薦的胺碘酮，而非處于二線地位的利多卡因。溶栓時間窗內的急性心肌梗死或腦梗死，適宜指南推薦的溶栓藥物r-tPA，而非證據不足的尿激酶。在急診科烏頭堿中毒致猝死患者在復蘇后可考慮大劑量甘草免煎顆粒經胃管鼻飼運用以解毒。實踐中應該將指南個性化地運用到每一例心肺復蘇搶救中去，盡可能結合中醫藥及針灸治療。

5 存在培訓的形式化，情景真實性不足

目前各種心肺復蘇技能競賽受到各級中醫院關注，但技能競賽具有一定的“表演性質”，與臨床實際心肺復蘇差異甚大，絕不能以競賽成績代表心肺復蘇培訓與實踐水平。此外，培訓主管部門多注重心肺復蘇培訓人員數量，但對培訓質量重視尚不夠，受訓醫護人員仍難以真正進行臨床心肺復蘇搶救。

目前有條件的中醫院心肺復蘇培訓采取視聽培訓、高仿真模擬人方式，這值得推薦。但常規心肺復蘇培訓最大的缺陷是情景性差，未真正模擬出真實搶救環境。多數中醫院心肺復蘇培訓只涉及雙人基礎生命支持操作，實際培訓中存在背誦復蘇指令、機械進行流程、例行公式化的缺陷，對更復雜，但更重要的多人團隊高級復蘇重視不夠，人為將基礎生命支持和高級生命支持培訓割裂，其培訓效果堪憂。有鑒于此，筆者所在的心內科將心肺復蘇培訓設置在真實病房，以高仿真模擬人安置在病床模擬患者，醫護人員從識別心臟驟停開始，即以多人團隊形式，在基礎生命支持基礎上（盡量減少中斷的持續高質量胸外心臟按壓、氣道開放和球囊面罩輔助呼吸），高級生命支持早期介入和多環節同時協同進行（早期手動除顫、高級氣道建立、急救藥物早期應用），盡可能地模擬出真實的病房搶救環境。已有研究發現對急診科醫護以團隊形式（4人）實施心肺復蘇培訓能提高復蘇時效性，增強醫護人員的急救意愿比例及其急救知識與技能評分［15］，值得效仿。

還需注意的是，部分中醫院由醫務部、護理部分別對醫生、護士進行心肺復蘇培訓，這不符合臨床復蘇實踐中醫護協作的真實情況。筆者在醫院推行心肺復蘇規培時以科室為單位對醫護同時進行培訓，避免了這一不足。指南還認為對醫護人員心肺復蘇定期考核和再培訓很重要，但不加區別、不分層次地在新入職人員培訓、年度三基考核、職稱晉升、工資升級中單純考核教條化的基礎生命支持，以心肺復蘇技能代替被考核者的臨床技能也是不恰當的，應盡可能地去除考核中行政化、例行公事化的缺點。

6 對醫護要求偏低，非醫護人員缺乏急救意識和技能

2010版《AHA心肺復蘇及心血管急救指南》［13］基礎生命支持兼顧醫學專業人士、非醫學專業人士，導致內容編排較混亂，易造成誤解而降低對醫學專業人士要求。如通過呼吸、動脈搏動情況判斷心臟驟停的描述易讓醫學專業人士造成誤解。需注意的是2010版對醫學專業人士仍要求對呼吸進行評估，但刪除“看、聽和感覺”方法。這就產生一個疑問，該采用何種方法進行呼吸狀況判斷？指南并未建議一種新的呼吸狀況判斷方法，這無疑造成實踐的疑惑。而且指南對動脈搏動判斷僅是“弱化”，并非取消，切莫誤解。2015指南更新的一大進步是將基礎生命支持的內容分為醫學專業人士、非醫學專業人士兩部分，條理更清晰而減少誤解。筆者認為對專業醫務人員仍宜強調對呼吸、動脈搏動的判斷。筆者在心肺復蘇培訓和實踐中同時檢查呼吸和動脈搏動以節約寶貴時間，這恰好在2015指南更新中也得到體現和推薦。

筆者認為所有醫護人員均應掌握基礎生命支持操作技術，猝死發生率高的科室醫護人員更應主動地或強制地進一步掌握可除顫心電圖識別、手動電除顫、高級氣道建立、急救藥物運用等技能，能隨時、隨地進行團隊形式的復蘇。

筆者發現心肺復蘇培訓和實踐中存在對醫生要求較高，但對護士要求偏低的現象，但指南并不認為心肺復蘇中醫護職責存在差異，這是我國傳統醫護地位差異使然。基礎生命支持主要依靠施救者的雙手行胸外心臟按壓、氣道開放、人工呼吸等簡單的動作即可救命，并無高深的醫學理論，無論醫生或護士均可達到相同的復蘇效果。經長期嚴格培訓的ICU護理人員同樣能掌握高級生命支持操作技能，有經驗的護理人員同樣能成為心肺復蘇搶救的指揮者。

筆者還發現心肺復蘇培訓總遺忘特檢放、藥房、導醫等醫、藥、護人員，所有醫護人員均為猝死患者的搶救者。故筆者在在醫院推行心肺復蘇規培時對輔助科室部分醫護人員進行基礎生命支持培訓。還需注意在醫院的每個地點均可能發生猝死事件，筆者建議在二級以上中醫院公共場所（門診大廳、輔助科室、藥房等）應放置球囊面罩和除顫儀，準備猝死急救預案。對醫院行政后勤人員也應進行基礎生命支持培訓，強調對猝死的識別、呼救、心臟胸外按壓、氣道開放、球囊面罩人工呼吸，為進一步生命支持贏得時間。筆者還對所在科室的專業陪護人員、保潔人員進行簡化版基礎生命支持培訓，包括猝死的識別、呼救和力所能及的心臟胸外按壓，因為他們可能是猝死的第一目擊者和施救者。總之，醫院的各類、各級人員均應是心肺復蘇的積極參與者和實踐者，而非不具備能力的旁觀者。

7 忽略心肺復蘇中的細節問題

目前中醫院從業人員以中醫類別為主，部分醫護人員西醫知識欠缺且老化，仍停留在指南前時代，如忽略高質量持續胸外心臟按壓、早期電除顫的重要性，反而本末倒置地過早建立靜脈通道或藥物治療。在搶救藥物使用方面，部分醫護人員仍習慣性靜推“心三聯”進行粗糙的藥物搶救，難以在復蘇中分析心律失常并針對性用藥或電除顫。對無自主呼吸的患者反復使用呼吸興奮劑，卻未開放氣道和人工呼吸，缺乏熟練使用球囊面罩輔助呼吸的能力。這說明中醫院定期規范化培訓心肺復蘇，強化中醫類別醫護人員急救能力的重要性。

持續高質量的胸外心臟按壓是最需要貫徹但又是最被忽略的環節，筆者發現胸外心臟按壓往往被不必要的干擾多次中斷，導致復蘇成功率明顯降低。干擾因素如下：過早建立靜脈通路，反復檢查心律/動脈搏動，不順利的氣管插管，連續多次電除顫，過長的胸外心臟按壓輪換等，筆者認為應通過反饋機制和事后分析方法盡可能減少上述不必要干擾。

值得關注的是某些科室對人工胸外心臟按壓操作尚待提高，卻跨越式地使用機械活塞裝置行胸外心臟按壓，但這并不能改善心臟驟停患者的預后。部分醫務人員對氣道開放關注不夠，低估球囊面罩的呼吸輔助作用，未掌握其使用技巧，或過早建立高級氣道和過度依賴機械通氣，這并不利于心肺復蘇成功率改善。

還有許多細節問題值得關注，如復蘇時氣墊床是否放氣？當有床墊時是否放置復蘇板？如何快速有效更換已疲勞的胸外心臟按壓操作人員？病床床頭板是否拆除以方便多人復蘇操作、氣道管理？心肺復蘇時患者衣著厚衣物怎么辦？胸外心臟按壓的深度如何達到至少是5 cm，不超過6 cm的苛刻要求？未建立高級氣道情況下多人（≥3人）進行成人心肺復蘇，是否必須遵循胸外按壓∶通氣比例30∶2？諸如此類的細節問題還有很多值得關注，但指南的確無法回答心肺復蘇中諸多細節問題，這需要中醫院的醫護人員在實踐中運用已有知識合理擴展，從而較好地解決上述問題。

8 結 語

心肺復蘇成功要素之一在于心肺復蘇的技術、經驗和自信心。筆者調查發現，盡管醫護人員均多次參加心肺復蘇培訓，但技能掌握仍不足。筆者調查還發現中醫院醫護人員對心肺復蘇掌握情況是：醫生強于護士，二線醫師并不明顯強于一線醫師，非內科醫生普遍弱于內科醫師。一些國家級重點學科醫護人員心肺復蘇技能掌握令人堪憂。僅少數科室能完成基礎和高級生命支持，建立了急救團隊。各級中醫院廣大醫護人員迫切希望真正掌握心肺復蘇技術，希望各級中醫院在心肺復蘇培訓和實踐中避免上述誤區，盡可能體現中醫藥特色，促進中醫院急救水平的提高。

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M isunderstandings and Countermeasures of Cardiopulmonary Resuscitation Training and Practice in Chinese M edicine Hospital

YANG Shi，HE Wenjin，LIU Fan. Chongqing Hospital of Traditional ChineseMedicine，Chongqing 400011，China.

The training and clinical practice of cardiopulmonary resuscitation（CPR）have been widely carried out in hospitals of traditional Chinesemedicine at various levels，but there are followingmisunderstandings in the theory and practice：overemphasis on the update of the guide version，and ignoring the reasonable content of the old version；multi reference of international guidelines can't fully adapt to cardiopulmonary resuscitation practice in China；standardized traditional Chinese and Western medicine combined with cardiopulmonary resuscitation is still in its infancy，and initially reflects the characteristics of traditional Chinesemedicine；the implementation of a single lung recovery process can't adapt to a variety of recovery environment；formal training，and lack of situational authenticity；the demand for doctors and nurses is low，and non-medical staff lack the awareness and skills of emergency treatment；ignoremany details of CPR.In the training and practice of cardiopulmonary resuscitation，based on guidelines，TCM hospitals should reflect certain characteristics of traditional Chinesemedicine，and promote the improvementof first-aid level in TCM hospitals.

Traditional Chinesemedicine hospital；Cardiopulmonary resuscitation

R278

A

1004-745X（2017）07-1207-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.024

2017-04-09）

重慶市中醫院院內培育課題資助項目（2012-3-4）

△通信作者（電子郵箱：13883993050@163.com）