中醫(yī)院校心肺復(fù)蘇教學(xué)中貫徹學(xué)以致用的方法探索*

紀(jì)曉棟 劉詩怡 余 鋒 朱 敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

·急癥建設(shè)管理·

中醫(yī)院校心肺復(fù)蘇教學(xué)中貫徹學(xué)以致用的方法探索*

紀(jì)曉棟 劉詩怡 余 鋒 朱 敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

熟練掌握心肺復(fù)蘇規(guī)范流程及動作要領(lǐng)的中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生，在臨床工作中未能靈活應(yīng)用所學(xué)。其原因跟學(xué)生的西醫(yī)基礎(chǔ)薄弱、“知其然而不知其所以然”及“實踐”經(jīng)驗欠缺有關(guān)，可嘗試增加教學(xué)的課時，注重相關(guān)原理的講解，強調(diào)“用以促學(xué)”，分享易犯錯漏的臨床案例，增加臨床實操機會等改進(jìn)措施，以期更好地貫徹學(xué)以致用。

中醫(yī)院校 心肺復(fù)蘇 教學(xué) 學(xué)以致用

心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是每一位醫(yī)護(hù)人員必須掌握并熟練應(yīng)用的急救技術(shù)，也是中醫(yī)院校學(xué)生重點學(xué)習(xí)的臨床技能之一。近年來，針對大部分醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過課堂理論學(xué)習(xí)階段后，仍存在CPR實際操作的熟練程度不足及動作欠規(guī)范等薄弱環(huán)節(jié)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)教育科組織CPR帶教導(dǎo)師組（筆者為成員之一）對將進(jìn)入臨床實習(xí)的學(xué)員（包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的本科實習(xí)生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員等）進(jìn)行CPR崗前培訓(xùn)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 培訓(xùn)方法

培訓(xùn)主要采取情境式模擬教學(xué)，模擬不同情景下對心臟驟停患者所采取的CPR操作流程，先由帶教老師對操作流程及關(guān)鍵動作用分解的方法進(jìn)行示教，并對CPR操作流程進(jìn)行完整示范，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，之后逐一考核［1-2］。通過考核，以考促學(xué)，考核合格后方可進(jìn)入臨床實習(xí)階段。CPR技能培訓(xùn)結(jié)合督查考核方式可在短期內(nèi)提高CPR技能，減少差錯的發(fā)生［4-5］。考核的重點是考察學(xué)員有無掌握操作要領(lǐng)，即CPR操作流程的順暢性及心臟按壓手法的規(guī)范性和口對口人工呼吸的效果等，結(jié)束CPR崗前培訓(xùn)時，學(xué)員們基本均能以優(yōu)秀成績通過考核。

2 典型案例分析

通過觀察已接受心肺復(fù)蘇崗前培訓(xùn)的學(xué)員在臨床工作中的綜合表現(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)以上單純注重心肺復(fù)蘇操作的動作規(guī)范性的教學(xué)不能很好地達(dá)到讓學(xué)員學(xué)以致用的目的。從以下2個典型案例中，筆者嘗試探討其原因，從而進(jìn)一步提出改進(jìn)CPR教學(xué)的方法。

2.1 案例1 學(xué)員進(jìn)行晨間護(hù)理測指尖血糖時，發(fā)現(xiàn)某患者昏迷不醒，立即給患者測血壓，血壓測量不出，轉(zhuǎn)而進(jìn)行心臟聽診，倉促之間心音亦未能聽清楚，遂呼叫其他醫(yī)護(hù)人員搶救，判斷大動脈搏動消失及呼吸停止后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。實際上，按照CPR流程，這位學(xué)員在發(fā)現(xiàn)患者“叫不醒”時，就應(yīng)該進(jìn)入搶救流程，立即呼救，與其他醫(yī)護(hù)人員一起搶救，迅速將患者放置于仰臥位，解開衣物，同時判斷患者頸動脈是否有搏動及判定有無呼吸，如無，馬上進(jìn)行胸外心臟按壓等［6-7］。該學(xué)員可能沒有意識到 “叫不醒”就是意識喪失的表現(xiàn)，也沒有遇到過類似的發(fā)生在病房里的心臟驟停的情景。學(xué)員之前接受培訓(xùn)時模擬的情境大多數(shù)是發(fā)生在戶外環(huán)境的心臟驟停，如猝死、急性心肌梗死、窒息、電擊、創(chuàng)傷、溺水等［8-9］，遇到病房患者意識喪失反而不知道怎么做了，而是習(xí)慣性地想通過測血壓及心臟、呼吸聽診去判斷患者病情。

2.2 案例2 重癥監(jiān)護(hù)病房有一位危重病患突發(fā)心跳停止，學(xué)員發(fā)現(xiàn)后立即予以心臟胸外按壓，當(dāng)時旁邊還站著其他幾位實習(xí)醫(yī)生，準(zhǔn)備著輪流上去按壓，隨即帶教老師指出不足之處并立刻上前給患者開放氣道及予以球囊面罩輔助通氣。患者心跳停止是在心電監(jiān)護(hù)儀中被發(fā)現(xiàn)的，學(xué)員們自然想到馬上應(yīng)該進(jìn)行心臟胸外按壓，忘記應(yīng)同時顧護(hù)氣道情況及予以球囊輔助通氣。這可能是沒有充分理解心跳與呼吸之間關(guān)系的原因，雖然患者先是心跳停止，但隨著心臟驟停，腦供血會馬上減少，意識改變，氣道可能阻塞，呼吸很快就會停止，所以在一學(xué)員進(jìn)行胸外心臟按壓時，另一學(xué)員就應(yīng)該馬上開放氣道及予人工輔助通氣。

上述2個案例體現(xiàn)了即使經(jīng)考核熟練掌握CPR流程及標(biāo)準(zhǔn)動作的醫(yī)學(xué)生，也沒有很好的在臨床實際工作中靈活應(yīng)用，這跟CPR帶教導(dǎo)師組進(jìn)行崗前培訓(xùn)的初衷是不相符的。其深層次的原因，值得我們深思。

3 無法靈活應(yīng)用的原因

3.1 西醫(yī)基礎(chǔ)薄弱 中醫(yī)院校學(xué)生，同時要兼顧學(xué)習(xí)中醫(yī)及西醫(yī)知識，西醫(yī)教學(xué)課程設(shè)置的學(xué)時有限，導(dǎo)致西醫(yī)基礎(chǔ)知識如人體解剖、病理生理及診斷學(xué)等相對薄弱［10］，無法充分理解CPR的一些基本機理和原則，如心臟驟停時意識喪失的原理，心跳與呼吸的關(guān)系等等，這樣必然導(dǎo)致無法牢固掌握這門技術(shù)。

3.2 “知其然而不知其所以然” CPR帶教導(dǎo)師組在CPR教學(xué)及考核時，過度強調(diào)操作流程的熟練程度、胸外按壓及開放氣道手法的規(guī)范性和人工呼吸的效果等，對于心肺復(fù)蘇原理的講解不夠細(xì)化，導(dǎo)致學(xué)生在臨床遇到心臟驟停事件時，可能只會機械性的按照流程去做，甚至沒能馬上判斷所遇情形可能需要立即進(jìn)行CPR，從而延誤了臨床搶救時機，大大影響搶救效果，這就是“不知其所以然”的局限所在。任何技能的熟練掌握及靈活運用，必然來源于對該技能的深刻理解，淺嘗輒止，流于皮毛的結(jié)果至多只會是“依葫蘆畫瓢”，抓不住該技能的精髓，在面對實際臨床工作的千變?nèi)f化時，往往手足無措了。

3.3 實踐經(jīng)驗欠缺 學(xué)員們進(jìn)入臨床后，真正接觸及應(yīng)用CPR的機會并不多，如只在一些慢性病病房輪轉(zhuǎn)實習(xí)，可能一年都沒有什么機會發(fā)揮CPR的技能，這直接導(dǎo)致即使之前掌握的CPR技術(shù)變得生疏。醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，需要在臨床實踐中不斷的積累經(jīng)驗才能真正做到理論與實踐的完美結(jié)合。操作訓(xùn)練與真正的CPR尚存在一定差距，唯有真正做到在操作訓(xùn)練中準(zhǔn)確熟練、過程連貫，才能保證在實際工作中進(jìn)行CPR時臨危不亂［11］。

4 改進(jìn)措施

4.1 增加CPR課時數(shù) 包括增加CPR理論學(xué)習(xí)及臨床模擬訓(xùn)練課的學(xué)時。足夠的課時數(shù)是保證CPR教學(xué)質(zhì)量的前提，帶教老師有更充分的時間進(jìn)行深入講解和示范，也有利于學(xué)生有更多機會進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，糾正自身不足。一般情況下，投入學(xué)習(xí)的時間跟收獲是成正比的。

4.2 注重CPR原理的講解，在理解中學(xué)習(xí) 在CPR教學(xué)過程中，結(jié)合CPR流程的操作步驟重點講授“為什么”，讓學(xué)生明白進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提是發(fā)生心臟驟停，如何識別心臟驟停的三大表現(xiàn)——突然意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止，解釋這三者之間的邏輯關(guān)系；對CPR基本原理條分縷析，如胸外心臟按壓的“胸泵”原理，通過對胸壁施加外力讓胸廓起伏達(dá)到模擬心臟收縮及舒張的過程等。從過度強調(diào)“怎么做”到同時強調(diào)“為什么這樣做”，即所謂的“知其然亦知其所以然”，學(xué)員們深入理解“為什么”之后，對實踐操作也會有了更加直觀的認(rèn)識，自然容易記憶及熟練掌握CPR的操作步驟及動作要領(lǐng)，才有可能在復(fù)雜多變的臨床狀況下靈活應(yīng)用CPR知識。

4.3 強調(diào) “用以促學(xué)” 教師的任務(wù)不單是傳授知識和經(jīng)驗，更重要的是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動其積極性、提高學(xué)生的思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力和解決問題的能力，最主要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力［12］。針對中醫(yī)院校學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)知識薄弱的情況，強調(diào) “用以促學(xué)”，在進(jìn)行CPR培訓(xùn)前，給學(xué)員們布置理論學(xué)習(xí)任務(wù)，復(fù)習(xí)CPR相關(guān)機理及原則。CPR培訓(xùn)后，為達(dá)到讓實踐指導(dǎo)理論學(xué)習(xí)的目的，帶教導(dǎo)師提出在臨床中常見的CPR的實際問題，督促學(xué)生復(fù)習(xí)急救知識，查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找答案，擴展知識面。通過建立微信群，與學(xué)員們實時互動，解答提問及討論有關(guān)臨床急救問題。這樣更利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)知識的理解和運用，提高學(xué)生臨床綜合處理的能力，做到在理論中有實踐，在實踐中強化理論，真正貫徹“理實一體化”的教學(xué)理念［13］。

4.4 分享易犯錯漏的臨床案例 學(xué)員們臨床經(jīng)驗不足，對老師所講的很多理論只是停留在感性認(rèn)識的層次，因此我們可以在CPR培訓(xùn)的理論講授中及課后的通訊（郵箱、QQ群、微信群等）互動中，著重將類似上述兩個典型案例的一些臨床容易出現(xiàn)的錯漏予以分享及剖析，通過“站在巨人的肩膀上”，引導(dǎo)學(xué)員思考其中緣由，避免自己重復(fù)犯錯。相信對“前輩”的經(jīng)驗總結(jié)，對學(xué)員將來的臨床工作有一定的指導(dǎo)作用。

4.5 增加學(xué)員的臨床實操機會 一般臨床科室CPR的臨床實踐機會少，相對而言，急診科實踐CPR的機會是最多的。筆者分批安排學(xué)員參加急診搶救室及120院前急救工作的跟值班，學(xué)員們從對危重病患搶救工作中得到臨床經(jīng)驗的累積，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)自身不足之處并及時糾正提高，實踐操作胸外按壓及開放氣道、球囊面罩輔助通氣等搶救技術(shù)，有助于進(jìn)一步熟練掌握及靈活應(yīng)用各種搶救技能。臨床急救工作往往是多人分工合作完成的，整個搶救過程的流暢性及搶救的成功率，取決于醫(yī)護(hù)人員配合無間的團(tuán)隊搶救。如案例2對心跳停止的患者搶救，就很需要多名醫(yī)護(hù)人員同時動起來，一人進(jìn)行胸外按壓，一人開放氣道，一人準(zhǔn)備球囊面罩，一人去建立靜脈通道，甚至需要有人同時準(zhǔn)備氣管插管的物品等。學(xué)員通過親身參與急診搶救工作，感受團(tuán)隊急救的氣氛，更好的將團(tuán)隊協(xié)作精神銘記于心并融入今后的臨床工作中［14］。此外，良好的心理素質(zhì)是得心應(yīng)手地參加臨床搶救工作基礎(chǔ)之一，逐漸累積的臨床急救工作經(jīng)驗可使學(xué)員們見多識廣，提高應(yīng)對臨床突發(fā)狀況的心理素質(zhì)。

5 小 結(jié)

在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)熟練掌握CPR規(guī)范流程及動作要領(lǐng)并通過考核的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生，未能充分靈活運用所學(xué)CPR技術(shù)，這與進(jìn)行CPR崗前培訓(xùn)的預(yù)期有很大的差距。究其原因，可能跟學(xué)員的西醫(yī)基礎(chǔ)薄弱、“知其然而不知其所以然”及實踐經(jīng)驗欠缺有關(guān)。在改進(jìn)措施方面，包括增加CPR理論及模擬訓(xùn)練的課時；在培訓(xùn)中將CPR相關(guān)原理的講清講透，同時注重“怎么做”與“為什么這樣做”，更利于鞏固所學(xué)；強調(diào)“用以促學(xué)”，在實踐中加深理論學(xué)習(xí)，分別于CPR培訓(xùn)前、后，布置學(xué)習(xí)任務(wù)，督促學(xué)員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，擴展知識面，實踐證明這種學(xué)習(xí)方式彌補了課時少的不足，且能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及檢索文獻(xiàn)、閱讀外文資料的能力［15-16］；通過分享臨床案例中易犯的錯漏，讓學(xué)員思考及總結(jié)“前輩”的臨床經(jīng)驗；安排學(xué)員在急診科跟師值班，實踐CPR技能，積累實戰(zhàn)經(jīng)驗，領(lǐng)會團(tuán)隊合作精神，磨練心理素質(zhì)等。最終的目的就是希望學(xué)員們在接受CPR培訓(xùn)后，能夠在臨床上真正靈活運用這一至關(guān)重要的臨床技能。

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Discussion on the Principle of“Study for the Purpose of App lication”in Cardiopulmonary Resuscitation Teaching in TCM Colleges and Universities

JI Xiaodong，LIU Shiyi，YU Feng，et al. The First AffiliatedHospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

Themedical students of TCM colleges and universities，who havemastered the procedures and essentials of CPR，have not been able to apply it flexibly in clinical work.The reasons are related to the weak foundation ofWestern medicine of the students，“Know it but not know why”and the lack of practical experience.We can try increasing the teaching hours，paying attention to the interpretation of related principles，emphasizing“Practice guides theory study”，sharing fallibility clinical cases，and increasing the chance of clinical use，so as to carry out the principle“Study for the purpose of application”better.

TCM colleges and universities；Cardiopulmonary resuscitation；Teaching；Study for the purpose of application

R278

A

1004-745X（2017）07-1211-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.025

2017-03-17）

廣東省首批名中醫(yī)師承項目