許建新主任醫師治療咳嗽臨床案例2則

吉科杰 胡國強 段一夢

浙江省長興縣中醫院，浙江 長興 313100

醫話醫案

許建新主任醫師治療咳嗽臨床案例2則

吉科杰 胡國強 段一夢

浙江省長興縣中醫院，浙江 長興 313100

介紹許建新主任醫師分外感、內傷治療咳嗽之經驗。認為咳嗽病因無外乎外感、內傷兩大類，治療咳嗽不只限于肺，也不離乎肺。故治療上不僅應分病程、明階段、辨虛實，還應注意外感、內傷及他臟的變涉。

咳嗽；外感咳嗽；內傷咳嗽；治療

咳嗽是內科門診中最常見的癥狀之一，而在專科門診中，慢性咳嗽的比例高達10%～38%[1]。長期、劇烈、頻發的咳嗽影響患者的日常工作、心情和生活質量。現代醫學予抗感染、鎮咳、化痰等對癥治療效果明顯，但對于其中一部分慢性頑固性咳嗽見效甚微。中醫學立足于整體觀念、講究辨證論治，在慢性咳嗽的臨床診治中收效明顯。許建新，主任醫師，長興縣中醫院內科門診專家，長期從事呼吸道疾病專業的學術研究和臨床治療，擅長各類原因所致的頑固性咳嗽。在臨床工作中筆者碰到一些原因明確抑或是不明確、病情復雜、病勢纏綿難愈、容易復發、治療棘手的咳嗽病例，時常束手無策，經跟隨許建新門診學習、臨床實踐，發現在合理運用現代醫學治療的基礎上輔以中醫藥治療可取得較好的療效，現結合主任醫師驗案探討筆者隨診心得與體會，以饗同道。

1 病案舉例

1.1 病案1 患者：祁某某，女，29歲，2016年07月07日初診。患者反復咳嗽、咳痰6周，陣發性加劇，少量黃白色粘痰，伴有咽部發癢，左側胸部疼痛，食欲下降。現病史：患者于6周前不慎著涼后出現咳嗽咳痰，當時自測體溫正常，無惡寒發熱，無胸部憋悶，無氣急喘促，無咯血，自服“泰諾、羅紅霉素”后癥狀稍好轉，5周前上述癥狀加重，夜間明顯，自測體溫達37.9℃，遂至當地中醫院就診，查血常規示：白細胞：10.1×109/L 、C-反應蛋白:33.7mg/L 、降鈣素原:0.78μg/L、胸部CT示：左下肺斑片狀影，考慮炎癥，擬“社區獲得性肺炎非重癥”收住入院，予“頭孢西丁聯合阿奇霉素”抗感染，“氨溴索、復方甲氧那明”等化痰止咳對癥處理后好轉出院。出院至今患者咳嗽咳痰仍持續存在，尤以夜間明顯，常影響睡眠，間斷口服“復方甲氧那明膠囊”等藥物治療，未見明顯減輕，遂于2016年07月07日我院門診初診。癥見：反復咳嗽、咳痰6周，陣發性加劇，少量白色泡沫樣痰，伴有左側胸部疼痛，夜間時有汗出，納差，無惡寒發熱，無胸部憋悶，無氣急喘促，無咯血，查體：神志清，精神一般，雙肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音，舌尖邊紅，舌黃膩，脈弦緊，各實驗室指標及相關影像學檢查均未見明顯異常。該患者符合、咳嗽時間大于3周、胸片陰性、年齡大于14歲，不吸煙或戒煙4周以上，診斷為慢性咳嗽。依據Irwin[2-3]解剖學診斷程序對慢性咳嗽進行臨床診斷，西醫診斷：感染后咳嗽；中醫診斷：咳嗽(外感)，治法：解表清里，宣肺疏風。處方：炙麻黃10g,川桂枝6g,杏仁6g,前胡10g,白前10g,荊芥10g,防風6g,陳皮15g,桔梗6g,石膏20g(先煎),黃芩10g,焦山梔12g,生炙甘草各6g。10劑水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。配合西藥“復方甲氧那明膠囊”(第一三共制藥(上海)有限公司生產 商品名：阿斯美 批準文號：國藥準字 H20033669)2粒/次，每天3次[4]。服用中藥30min后口服，總療程10d。1個療程后患者咳嗽減輕，少量白痰，無胸痛，無喘憋，食欲可，夜寐安，二便正常。停用阿斯美，繼予原方治療去炙麻黃、川桂枝、杏仁、生甘草、石膏，加云茯苓、白術、蒼術，調理1個月，患者咳嗽基本消失，食欲恢復，夜間睡眠良好，癥狀基本消除。

按語：該患者素體虧虛，所感風寒之邪未能及時驅除進而入里犯肺，導致肺失宣降，肺氣上逆，發為咳嗽；風寒之邪郁久而化熱，里熱之邪傷津耗氣，正氣損傷，子病及母，肺脾氣虛，氣不化津，滋生痰濁，咳痰明顯。此為外感咳嗽，外感六淫之邪從口鼻、皮毛而入，侵襲肺臟，導致肺氣被遏，失于宣降。正如劉河間所說：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳”。外界冷熱失常，氣候突變，由于肺衛外功能減退或失調則發為咳嗽，外邪如不及時驅除，還可發生演變、轉換；風寒久郁可化熱，風熱灼津化燥，肺臟燥熱則蒸液成痰。該病案中患者感受外界寒涼之邪氣，治療不當，而致寒邪入里化熱，此時治當以發散風寒，清解里熱，宣肺止咳。治療上先散表寒、清里熱同行，止咳、化痰并舉。炙麻黃、川桂枝、石膏(先煎)、黃芩、 焦山梔散表寒清里熱；杏仁、前胡、白前、荊芥、陳皮、桔梗止咳化痰。待寒散熱清，咳止痰化后再行云茯苓、白術、蒼術補氣健脾，以資調理，固本護衛，防病復來。

1.2 病案2患者：林某某，男，70歲，2016年04月23日初診。反復咳嗽咳痰30余年，喘息氣短12年，再發加重2周，咳聲重濁，粘膩成塊，夜間時有汗出，收住我院呼吸科。現病史：患者30余年來反復咳嗽咳痰，多發于春冬季節晨起時，咳嗽常伴白色粘痰，夜間時有汗出，否認惡寒發熱，否認胸痛咯血，否認夜間端坐呼吸，否認咳粉紅色泡沫痰，否認尿量減少及雙下肢水腫，否認暈厥。近12年來，逐步出現一般體力活動后喘息氣短，近年來平均每年2次以上入住縣人民醫院呼吸科住院治療，根據氣流受限GOLD分級，mMRC(英國醫學研究委員會呼吸問卷)、CAT(慢性阻塞性肺疾病評估測試)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重 D組，予激素、抗生素、茶堿類、抗膽堿類等藥物治療后(具體用藥不能提供)癥狀可緩解。患者2周前開始出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘加重，至當地醫院就診。血常規示:白細胞計數：4.8×109/L、紅細胞計數：4.42×1012/L、血紅蛋白：134g/L、中性粒細胞數：2.6×109/L；生化及電解質示：丙氨酸氨基轉移酶：42U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶：26U/L、總膽紅素：5.80μmol/L、尿素：6.6mmol/L、白蛋白：38.2g/L、肌酐：87μmol/L、鈉：137.8mmol/L、鉀：3.77mmol/L；N-末端腦鈉肽前體:42pg/mL；降鈣素原：0.033ng/L；肌酸激酶同工酶:1.84ng/mL、肌紅蛋白：<21.00ng/mL、肌鈣蛋白T：7pg/mL；胸部平掃：兩肺炎癥(部分間質性)。予甲強龍、哌拉西林鈉他唑巴坦、左克針抗感染，氨茶堿平喘，氨溴索化痰等對癥治療后病情好轉出院。出院至今患者仍遺留咳嗽咳痰癥狀，夜間加重，咳嗽嚴重時伴有胸悶，無惡寒發熱，無胸痛咯血，無心慌心悸，納差，二便正常，查體：神志清，精神萎，面色黧黑，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及低調哮鳴音，雙下肢未觸及凹陷型浮腫，舌質暗紅胖大，舌中裂紋，舌白膩，脈沉弦細。西醫診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) D組，中醫診斷為：肺脹(咳嗽)、內傷咳嗽，治法：理氣健脾，止咳化痰。處方：半夏10g,陳皮15g,蒼白術各10g,云茯苓12g,川厚樸6g,薄荷梗10g,紫蘇梗10,杏仁10,炙紫菀10g,萊菔子10g,生炙甘草各6g。水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。配合西藥“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”(AstraZeneca AB(瑞典) 商品名：信必可·都保 批準文號：進口藥品注冊證號 20140458)，每日2次，吸入。共服藥14劑，患者咳嗽減輕，少量白痰，活動后氣促憋悶癥狀好轉，無胸痛，食欲可，夜寐安，二便正常。繼予原方去杏仁、厚樸、薄荷梗、紫蘇梗、萊菔子，重用太子參、黨參各20g以扶助正氣，麥冬10g,玉竹10g,百合15g,五味子6g以翠滋養人體陰液。調理2個月后，配合六味地黃丸以資調理，患者咳嗽基本消失，可進行適度活動，食欲恢復，夜間睡眠良好，癥狀基本消除。

按語：該患者病程纏綿、持續日久，久咳氣陰被耗，虛火自生，久則煉液生痰，上漬于肺，肺失宣降，發為咳嗽咳痰,此為內傷咳嗽，肺臟自病，久咳耗傷氣陰，肺陰不足則致虛火炎上，灼津煉液為痰，肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，則發為痰飲。治療當以理氣止咳，燥濕化痰為標，補肺益腎健脾，益氣滋陰溫陽為本。正如朱丹溪所言：“未發已扶正氣為主，既發以功邪氣為急；發時治標，平時治本”，先予半夏、陳皮：二藥味辛可散滯氣、利水谷、下氣，氣行則痰化；川厚樸、薄荷梗、蘇梗、杏仁、紫菀、萊菔子六藥合用加強降氣化痰止咳之功效；生甘草、炙甘草合用一則止咳化痰，二則甘緩和中，三則調和諸藥，以上諸藥共奏止咳化痰之效。蒼術、白術二味：蒼術偏于平胃燥濕，白術偏于補脾益氣，二藥合用，一補一散、一胃一脾，則健脾燥濕、合中化痰之效倍增；再合云茯苓加強健脾燥濕；繼痰濕之邪消散后予麥冬、玉竹、百合、五味子滋養人體陰液；太子參、黨參補護人體正氣；配合中成藥六味地黃丸，8丸/次，每日3次(北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠，批準文號：國藥準字 Z19993068)緩補人體久耗之陰，治標不忘固本。

經過多年門診經驗的積累，許建新主任醫師對慢性咳嗽的診療早有自己獨特的領悟與見解。他主張對于慢性咳嗽的治療應以現代醫學為基礎；區分外感咳嗽、內傷咳嗽為前提；治標不忘治本為原則；以人為本、以病為本為核心；分病程、明階段、辨虛實為用藥指針。如此，定可藥到病除。

[1]賴克方，鐘南山． 慢性咳嗽[J]．北京: 人民衛生出版社，2008: 1.

[2]Irwin R S,Corra W M,Pratter M R.Chronic persistentcough in the adult:the spectrum and frequency of cause andsuccessful outcome of specific therapy[J].Am Rev RespirDis,1981,123:413 417.

[3]Irwin R S,Curley F J,French C L.Chronic cough,thespectrum and frequency of cause,key components of the di-agnostic evaluation,and outcome of specific therapy[J].AmRev Respir Dis,1990,141:640 647.

[4]周新，包婺平，瞿介明，等. 復方甲氧那明治療感染后咳嗽的有效性和安全性多中心臨床研究[J]，中華哮喘雜志，2011,5(6)：407-411.

吉科杰(1990-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫師，研究方向為中西醫結合治療呼吸系統疾病。E-mail:jikejie90@163.com

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1007-8517(2017)04-0078-02

2016-12-8 編輯：程鵬飛)