膝關節骨性關節炎康復治療的臨床觀察

周國宇 周紅玲 周士光

膝關節骨性關節炎康復治療的臨床觀察

周國宇 周紅玲 周士光

(吉林省白山市中醫院，吉林 長白山134300 )

膝關節骨性關節炎又稱增生性骨關節炎或退行性骨關節病，屬中醫學“骨痹”范疇。是一種多發病和常見病，是影響老年人日常生活及慢性殘疾的重要原因。該病系機體生理性退化或機械性積累勞損所致。目前我國社會漸入老齡化，其發病率有上升趨勢。筆者自2008年3月—2015年2月對門診收治的250例膝關節骨性關節炎患者采用推拿結合中藥治療的方法，取得了滿意的療效，現報道如下。

一般資料

本組患者250例，男98例，女152例；年齡最小42歲，最大90歲，平均67歲；病程最短3個月，最長15年；左膝發病73例，右膝發病97例，雙膝發病80例。

放射學檢查[1]：根據患膝關節的X線表現，對膝關節的嚴重程度分為5度。①0度：未見關節異常者；②Ⅰ度：輕微關節內骨贅，關節間隙正常；③Ⅱ度：肯定關節內骨贅，輕微關節間隙狹窄；④Ⅲ度：少量關節內骨贅、硬化，關節間隙狹窄；⑤Ⅳ度：關節內多發骨贅、硬化、囊性變，關節間隙嚴重狹窄或消失。參照以上分級法，本組250例患者X線表現屬0度0例，Ⅰ度、Ⅱ度156例，Ⅲ度81例，Ⅳ度13例。

診斷標準：參照美國大學風濕病診斷及治療標準委員會的骨性關節炎診斷標準。①過去的幾個月中膝關節經常疼痛；②關節活動時出現咯噔音；③發病期間早上關節僵硬≤30 min；④年齡≥42歲；⑤體檢時見膝關節骨性膨大。具有上述的①②③和④，或者①②和⑤者，可以診斷膝關節炎。本組250例患者均符合上訴診斷標準。

治療方法

1.手法治療：患者取坐位或仰臥位，患肢伸直放松，膝下墊一薄枕。①用拿揉手法放松患肢1～2 min，然后用大魚際或小魚際肌按揉髕骨四周1～2 min。②點按氣沖、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、足三里、申脈等穴，每穴約1 min。③點揉受損之髕支持帶、髕腱及股四頭肌肌腱的髕骨附麗區[2]。治療時術者以一手推壓髕骨的一側或一端，使被治療的一側或一端翹起并固定，以充分顯露病痛區。術者另一手拇指末節指腹置于支持帶或腱的末端附麗區壓痛點上，由髕緣向髕骨體中心方向持續、漸漸地用力點壓0.5 min，然后以適中力量和速度再按揉該處2 min。每個治療點反復3次。④在膝關節內，外側關節間隙，尤其在內側分別能接觸到似黃豆大小筋節，壓之酸痛明顯，術者用拇指揉刮此筋節，力度以患者能忍受為度。⑤推髕療法：常用于髕內、外側支持帶攣縮粘連，術者雙手拇指重疊置于支持帶緊縮的一側髕骨緣，其余手指握住膝的另一側。兩手拇指將髕骨均勻盡力地推向對側，并持續10 s左右，然后松開，反復數次。其目的是松解粘連，恢復支持帶的張力和彈性，改善髕股關節活動失調的現象。注意在推髕時不要用力過猛或用沖擊式手法。⑥髕股關節摩擦法：術者以虎口對準髕骨上極，在推壓下均勻輕柔地左右移動，使髕股關節面相互摩擦約2 min。然后用同法做髕骨下極。⑦兩手拿揉股四頭肌并對膝周受損的肌腱、脂肪墊、滑囊，施行按壓、彈撥等手法治療，然后屈曲膝關節，用搓揉、抖動等手法放松小腿肌肉。⑧令患者側臥或俯臥，點壓環跳、承扶、委中、承山、昆侖、太溪穴各2 min，彈撥腘繩肌、半腱肌、半膜肌，被動屈伸膝關節數次使膝周韌帶、軟組織充分放松。

上述手法，可根據患者病情適當調整。每次每膝治療25～30 min，隔日1次。患者在初次接受治療或個別急性期患者在治療后稍有不適反應，可適當延長治療間隔，并調整手法力度。治療期間，指導患者進行功能鍛煉和肌力練習。如股四頭肌繃直直腿抬高或仰臥位蹬車練習。

2.中藥熏洗：①處方：生草烏12 g，生川烏12 g，羌活15 g，獨活15 g，三棱12 g，莪術12 g，澤蘭12 g，肉桂12 g，當歸12 g，桃仁12 g，紅花12 g，烏藥12 g，牛膝15 g，五加皮12 g，威靈仙12 g，乳香12 g，骨碎補15 g。有滑膜炎腫脹患者加豬苓、茯苓、澤瀉、大黃、蒼術、海桐皮等。②用法：上藥浸泡后文火濃煎，待溫度適合后對患肢熏洗，后將藥渣袋外敷膝關節，每日洗2次，每劑藥洗2 d。

治療結果

1.療效評定標準。治愈：患肢疼痛及僵硬消失，關節活動時咯噔音消失或偶見，患肢活動功能恢復正常；好轉：患肢疼痛減輕，僵硬減輕，關節活動時咯噔音存在，活動功能明顯改善；有效：患肢疼痛減輕，僵硬存在，關節活動時咯噔音依舊，活動功能稍有改善；無效：患肢疼痛及僵硬無明顯變化，活動功能無好轉。

2.結果：治愈 181例，好轉32例，有效20例，無效17例。

討論

膝關節骨性關節炎是一種常見的慢性骨關節病。國內外近年對本病發病機制的研究認為，關節的內應力失衡是引起本病的重要因素[3]。人體的關節軟骨面有一定的力學負重范圍，由于先天或后天畸形、損傷，關節內病變等造成關節不穩，打破了這種平衡，超出了這種應力范圍，使關節面某一局部的應力超過關節軟骨的力學負重范圍或小于這一力學負重范圍，后者造成關節軟骨失用性萎縮，前者軟骨面受間歇沖力，使關節液擠入無血液的軟骨基質以取得營養，同時也可使細胞破碎產物排出至關節液內，關節軟骨下骨質出現微細骨折，使骨內壓增加。為適應壓力增加，出現骨骼再生形成骨贅的代償性反應，目的是增加軟骨面的面積分擔應力，結果使關節活動受限、功能障礙或發生疼痛，產生退行性骨關節病。

中醫學認為：人到中年，肝腎漸衰，氣血虧虛，筋骨失養。臨床所見病例，多以疼痛為主癥，且多有筋脈攣急，屈伸不利之癥，中醫有 “痹者，閉也”“不通則痛”“不榮則痛”之說法。手法中循經取穴，通過拿揉點按，使局部氣血通暢，新血濡養筋脈，起到舒筋活血的作用。拿揉提拉股四頭肌和膝周組織，可緩解肌肉痙攣，使肌肉間不協調的力學關系得到改善和恢復，從而達到順則通，松則通，通則不痛的目的。通過后側彈撥腘繩肌的手法和經穴刺激，達到緩解痙攣、松解粘連、滑利關節、增強肌力的目的。通過按壓、點揉髕周肌腱、支持帶，推摩髕骨，達到調整髕骨位置，使髕骨內面得到均勻的壓力和摩擦，來代償“非習慣接觸區”。軟骨得不到足夠壓力刺激而致的軟骨失用性萎縮變性，通過良性摩擦擠壓，促進了滑膜液的分泌，保持了關節面的正常潤滑；揉刮關節內外側間隙的痛性筋節，是通過“以痛為俞”來緩解膝關節內外支持帶的攣縮，達到止痛的效果。整套手法達到了疏通氣血，解除痙攣，滑利關節，進而促進了滑膜組織的刺激，達到了恢復關節內平衡的目的。

中藥熏洗濕敷法是中醫學組成部分，有著悠久的歷史，該法通過藥與熱的協調作用，藥物直達病所，祛風除濕，散寒止痛，活血化瘀，解痙消腫。熱則血行，使腠理疏松，加快藥物吸收，提高藥效。現代研究表明，中藥熏洗濕敷法可通過溫熱刺激，促進血液與淋巴液循環，有利于血腫和水腫的消散。方中用桃仁、紅花、三棱、莪術、當歸、澤蘭活血祛瘀；烏藥、肉桂、乳香理氣止痛；羌活、獨活、五加皮、威靈仙、生草烏、生川烏逐風邪、祛寒濕、通經絡；骨碎補強筋壯骨；牛膝滑利關節。諸藥配伍，共奏祛風散寒、舒筋活血、通絡止痛之功。筆者運用傳統手法配合中藥熏洗治療膝關節炎，理論上可信，實踐證明療效可靠，便于臨床推廣應用。

[1]徐衛東，吳岳嵩，張春才.骨關節炎的診斷與治療[M].上海：上海第二軍醫大學出版社，2004：140-141.

[2]李旭坤.伸膝裝置慢性損傷的按摩治療[J].中國運動醫學雜志，1989，8(2)：106-108.

[3]趙文海, 郝東明. 骨性關節炎的現代研究及進展[J].吉林中醫藥，1992,14(4):42-43.

2016-04-20)