《傷寒論》中桂枝湯歸屬問題探析

山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250000

理論研究

《傷寒論》中桂枝湯歸屬問題探析

羅偉康梁飛趙明鐘

山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250000

《傷寒論》中組方奧妙深邃、爭鳴不斷，筆者從“和”思想角度，以仲景桂枝湯相關條文為基礎，分析桂枝湯病機證候、方藥配伍機理、藥后調護，并商榷桂枝湯歸屬解表劑與和解劑觀點，認為桂枝湯具有調理脾胃、調和營衛、同調氣血的作用，適用于太陽病表證、表里同病等營衛失和的病證，應歸屬于和解劑，以拓展方劑臨床治療思路。

桂枝湯；傷寒論；和解劑；營衛

《傷寒論》[1]中桂枝湯長于發汗解肌，為辛溫解表的代表方劑,其所治病證卻不僅為太陽表證。和法作為中醫治法八法之一，由程鐘齡首次提出，《廣瘟疫論》中言：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，從而將和法理論更具體化。筆者結合張仲景應用桂枝湯相關記載，從方藥配伍機理、藥后調護、病機證候等方面論述桂枝湯中“和”的思想，認為桂枝湯應歸屬于和解劑。

1 營衛雙方失于“和”

1.1 營衛之間絕對失衡 《傷寒論》第12條指出：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！贝藶楣鹬C原文，其中明確指出“陽浮陰弱”為太陽中風證基本病機。陽浮即衛陽浮盛，陰弱即營陰虧虛。營者原為水谷之精所生，汗自出而致汗源漸衰；衛者乃水谷悍氣所化，外邪侵襲致其開合功能失司，因此，營衛二者均失其功能，桂枝湯臨證重在復陰和陽。如《范中林六經辨證醫案》記載：“服藥后……尚有輕微發熱，病仍在太陽。服麻黃湯后，發熱惡寒皆減，但現身汗出，脈微緩，營衛失和之象。法宜通陽解表，調和營衛，以桂枝湯加味主之?！倍ㄟ^現代臨床應用觀察，章浩軍[2]也指出桂枝湯適用于氣血不和引起的皮膚病及婦科疾病、營衛不和引起的汗出異常病證、陰陽失調引起的心煩失眠，均體現桂枝湯重在調和，使不相協調的兩者各復其職。

1.2 營衛之間相對失衡 原文第53條記載：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈。宜桂枝湯。”營衛兩者，一者行于脈中，一者行于脈外，二者相互依存、相互協調，然而衛氣病變，固守之職失司，則營陰從內而外泄，此乃言“衛氣不共榮氣諧和”的營衛失和病機。第54條云：“病人臟無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”與上述同屬衛氣不和而致營衛失和?？芍俗C是由于衛氣失和引起的，然而仲景處以桂枝湯，在調和衛氣的同時又兼顧營氣，使兩者逐漸協調，防止衛氣過盛或衛氣不足無法平衡營氣的病理現象。

2 組方用藥重“調和”

2.1 調和營衛氣血 桂枝湯中桂枝辛溫，以發汗解肌為要；芍藥酸苦，奏斂陰和營之功，一者辛散、一者酸斂，再佐以甘味炙甘草，使辛甘發散為陽、酸苦涌泄為陰。陽氣盛則衛外之功顯著，陰液復則汗出有源，才使營衛相和，陰陽同調。而現代考證也指出《傷寒論》中芍藥應為白芍，《本草正義》曰：“益陰養血，滋潤肝脾，皆用白芍”。故白芍又兼養血之功，合桂枝溫補之性，二者共奏調和氣血之效。其次，生姜辛散，合桂枝辛溫，以增解表之力；大棗味甘在補，合白芍以滋陰養血?！堕L沙藥解》云：“大棗，補太陰之精，化陽明之氣……療脾胃衰損，調經脈虛芤。其味濃而質厚，則長于補血，而短于補氣……大棗之補土，補血以化氣也，是以偏補脾精而養肝血”。與辛散味生姜相伍，專行脾之津液而和營衛，乃《本草經讀》云：“仲景桂枝湯等，生姜與大棗同用者，取其辛以和肺衛，得棗之甘以養心營，合之能兼調營衛也”。

又如《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”此證乃陰陽氣血皆衰、陰陽失于交泰之候[3]，理應用人參、黃芪、當歸等專補之品，而仲景卻用桂枝湯加龍骨、牡蠣，意在補其陰陽氣血之虛、滋陰潛陽，使陰陽交泰。體現了桂枝湯調和營衛氣血之功妙用之處。

2.2 表里雙解 太陰病第276條中：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”此證為太陰表證，兼見患者脈浮之象，但又有太陰脾虛癥狀，即里證存在，應判定為表里同病，其治則在于表里雙解。因此仲景治用桂枝湯可見桂枝湯并非單有補益之功，乃借用藥物配伍中辛甘發散解表、酸苦涌瀉補陰的功用，以溫補脾胃和營衛，扶助正氣驅邪外出，達到表里雙解的治療目的?！夺t方考》總結云：“桂枝味辛甘，辛則能解肌，甘則能實表，經曰：辛甘發散為陽，故用之以治風；然恐其走泄陰氣，故用芍藥之酸以收之；佐以甘草、生姜、大棗，此發表而兼和里之意?！?/p>

3 藥后調護防“失和”

在桂枝湯服法中，仲景指出：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。對于啜粥作用，董旭[4]指出其具有助藥力、健脾養胃、固護正氣、解毒等四個方面的功效，因此借粥之效，以補益脾胃，填充汗源，防汗出傷正氣，達到陰陽同調之效。其次，仲景還指出：“溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間”。稍加衣被，乃助桂枝、生姜、甘草辛散解表發汗之力，但并非汗出越多越好，因此仲景提出了循序漸進的發汗規則，即患者不發汗就再服桂枝湯，直到最終微汗出為宜，即所謂正常汗出，此乃仲景追求陰陽相合、營衛同調的外在表現。

4 桂枝湯歸屬補益劑觀點商榷

在CNKI以“桂枝湯歸屬”為檢索詞檢索，并未發現2000年后對桂枝湯作為解表劑的相關論述，可見各學者正統一桂枝湯不應歸屬解表劑的觀點。而對于桂枝湯歸屬補益劑而言，尚有爭論。

4.1 桂枝湯病證定性狹窄 謝宛君[5]指出：桂枝湯證為營衛不和、外邪侵犯而致表虛證，虛證就用補法。然而通過上述剖析，桂枝湯證還有里證，即表里證共存，并且作者指出其治法是通過扶助正氣、調和營衛以解表邪，認為桂枝湯具有調理脾胃、化氣生血、調和營衛的功效而歸屬于補益劑。然而第三版方劑學[6]教材中明確提出：“凡具有和解少陽、調和肝脾、調和寒熱等方劑統稱為和解劑。”上述觀點已明確桂枝湯的調和作用，理應歸屬和解劑，而非補益劑之說?！秱摗返?9條指出：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥?！笨梢姡瑢τ跔I陰虧虛的患者，桂枝湯會耗傷陽氣，出現四肢不溫現象，因此馬家駒[7]認為桂枝不能用于陰氣虛竭之人或陰陽氣俱不足之人，同時桂枝也就不具有補中益氣之效。

4.2 藥物配伍作用認識較單純 穆東升[8]認為“桂枝湯是通過溫通衛陽、補充陰液而達到解表之功”，通過補益在前、解表在后而判定為補益劑。而對于桂枝湯藥物配伍中，既有桂枝、炙甘草、生姜辛散解表治表證，又有芍藥、炙甘草、大棗溫補營陰助汗源治里證，因此上述卻單純論述藥物的補益之功，而未系統論述方藥之間的其他配伍功效，以此作為方劑歸屬問題評判標準，筆者尚覺欠妥。醫家言“方從法出”，仲景也是依照營衛失和的基本病機組方為桂枝湯，而非看中藥物補益的功效，所以并沒有其它專補氣、補陽、補陰的藥物，比如人參、黃芪、黨參、麥冬、地黃等，而用桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草五者配伍應用，其基本治法在于溫陽氣補陰液，使營衛調和、表里雙解，應歸屬于和解劑。

5 小結

綜上所述，桂枝湯應該歸屬于和解劑，其具有調理脾胃、調和營衛、同調氣血的作用，適用于太陽病表證、表里同病等營衛失和的病證?！秱摗纷鳛榉綍妫浣M方奧妙深邃，對其理論研究應進一步加深，以期為其臨床應用提供理論指導。

[1]漢·張仲景述,錢超塵等整理.傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2005:1-195.

[2]章浩軍,范文東,林麟.《傷寒論》桂枝湯證理論探析與臨床實踐[J].國醫論壇,2010,25(02):4-5.

[3]李飛騰,陳海燕.也論桂枝湯的主治與應用[J].國醫論壇,2000,15(06):8-9.

[4]董旭.張仲景用粥探析[J].河南中醫,2016,36(01):3-4.

[5]謝宛君,李曉菲,陳凱佳.桂枝湯歸屬初探[J].亞太傳統醫藥,2015,11(11):59-60.

[6]李冀.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:1-285.

[7]馬家駒,馮世綸,谷曉紅.《傷寒論》大青龍湯表里雙解治法探析[J].國醫論壇,2013,28(04):7-8.

[8]穆東升.桂枝湯歸屬問題的理論探討[J].光明中醫,2010,25(04):708.

羅偉康(1996-)，男，漢族，本科，研究方向為中西醫臨床醫學。E-mail：1059212579@qq.com

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2017-10-12 編輯：鄧佳麗)