心房顫動導管消融術應用利伐沙班—華法林橋接抗凝治療一例

鄭黎暉，樊曉寒，陳剛，姚焰

病例報告

心房顫動導管消融術應用利伐沙班—華法林橋接抗凝治療一例

鄭黎暉，樊曉寒，陳剛，姚焰

1 臨床資料

患者男性，47歲，因“發作性心悸2年，加重3個月”入院。患者2年來反復心悸發作，曾多次行心電圖檢查提示心房顫動（房顫）。患者先后規律口服心律平、胺碘酮等藥物，心悸癥狀仍反復發作。入院前3個月心悸癥狀加重，動態心電圖示持續性房顫。平均心率119次/min，最快心率190次/min。入院行房顫射頻消融治療。既往糖尿病史1年。查體：血壓132/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，雙肺呼吸音清，心率120次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示房顫。血肌酐68μmol/L。入院初步診斷：心律失常，持續性房顫，糖尿病。

入院后經胸超聲心動圖示左心房內徑43 mm，左心室舒張末內徑 54 mm，左心室射血分數 61%。左心房計算機斷層攝影術（CT）及經食道超聲心動圖提示左心房增大，左心房耳部未見充盈缺損；左側及右側各2支肺靜脈，入口無狹窄。充分完善術前準備后，擬為患者行導管消融治療。圍術期應用利伐沙班—華法林橋接抗凝方案：患者CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分均為1分，但既往并未進行規范抗凝治療；術前24 h經左心房CT及經食道超聲除外左心耳血栓后，給予低分子肝素（依諾肝素60 mg，2次/d）皮下注射，手術當日晨停用1次。導管消融術中在完成房間隔穿刺后，根據患者體重60 kg，按70 IU/kg給予普通肝素4500 IU，之后動態監測活化凝血時間（ACT），目標值200 s左右。術中行肺靜脈大環消融、左心房頂部及左心房前壁線性消融，房顫被消融轉復為竇性心律。術后經超聲除外心包積液后，隨即恢復抗凝治療。患者要求術后第2天出院；考慮到華法林起效慢，院外行低分子肝素與華法林皮下注射橋接治療存在操作困難；故術后6 h開始予以利伐沙班20 mg口服,同時給予華法林3 mg口服。同時加用胺碘酮維持竇性心律治療。利伐沙班20 mg qd和華法林3 mg qd術后第2天出院，出院后每2天復查國際標準化比值（INR），考慮到利伐沙班可能對INR產生的影響，要求患者均在血利伐沙班藥物濃度最低、即每次服用利伐沙班之前，測定血INR值。患者服用利伐沙班6天后，測量INR達到2.1后停用利伐沙班，單用華法林抗凝治療之后每周查1次INR，始終維持于2.0～3.0之間。術后3個月復查，患者未再出現房顫，INR為2.4，未發生血栓栓塞及出血事件。

2 討論

導管消融是治療房顫的重要手段之一，但研究發現，導管消融圍手術期血栓栓塞的風險增加，其中缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發生率分別為0.23%及0.71%。因此目前2012年美國心律協會關于經導管消融和外科治療房顫的專家共識和2016年歐洲房顫管理指南均建議所有患者在導管消融術后常規抗凝治療至少2個月。然而華法林起效慢，達到有效治療劑量的INR 2.0～3.0的有效范圍時間較長，平均需要5～10天才能達標。且在華法林應用早期還因可抑制抗凝蛋白調節素C和S的羧化作用而具促凝血作用。因此大多數中心采用華法林和低分子肝素橋接治療來預防圍手術期血栓栓塞事件，橋接治療待INR達到 2.0～3.0時停用低分子肝素。但低分子肝素需要在醫院皮下注射，同時皮下注射可能導致局部疼痛和淤血，依從性明顯受限。直接Xa因子抑制劑利伐沙班起效迅速、2 h即可達最大血藥濃度。此外利伐沙班在療效可預測性、無需常規監測凝血及調整劑量等方面均具備優勢，目前已用于房顫卒中的預防，根據歐洲心律協會2015年發布的非瓣膜性房顫的新型口服抗凝藥應用指南及利伐沙班臨床應用中國專家建議，在CHADS2評分≥1分的非瓣膜性房顫患者，推薦利伐沙班20 mg qd治療。目前國外已有在健康受試者中利伐沙班橋接華法林藥代動力學的研究報告發現，在2者合用期間，華法林不會影響利伐沙班的血藥達峰濃度（Cmax）和血液濃度的曲線下面積（AUC）；同樣，利伐沙班對于R型或S型華法林的Cmax和AUC亦無明顯影響。但是，由于利伐沙班可能直接影響凝血酶原時間、繼而對INR產生一定影響，因此需在利伐沙班血藥濃度的谷值測量INR才能準確反映體內真實INR情況。

本例患者導管消融術后服用華法林同時橋接利伐沙班治療，一方面口服利伐沙班起效迅速，2 h即可達到有效血藥濃度，避免了華法林起效慢及服用早期促凝的問題，有效預防了血栓栓塞的發生；另一方面，口服用藥避免了低分子肝素皮下注射需要住院治療引起的住院時間延長及皮下注射相關并發癥風險。本文結果提示，這種利伐沙班橋接華法林治療方法安全、有效，有望縮短住院時間、減少皮下注射并發癥發生，在臨床操作具備一定的優勢。

2017-06-17）

（編輯：王寶茹）

國家自然科學基金（81600275）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常診治中心

鄭黎暉 副主任醫師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email：zhenglihui@263.net 通訊作者：姚焰 Email:ianyao@263.net.cn

R54

A

1000-3614（2017）11-1123-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.020