氣管切開并發縱膈膿腫、肺膿腫1例

譚 駿 郝亞楠 黃 衛* 樊永將

（上海市第七人民醫院耳鼻咽喉科，上海 200137）

氣管切開并發縱膈膿腫、肺膿腫1例

譚 駿 郝亞楠 黃 衛* 樊永將

（上海市第七人民醫院耳鼻咽喉科，上海 200137）

氣管切開術；縱膈氣腫；縱膈膿腫

1 病例資料

患者男性，44歲，2014年1月29日下午因“咽痛3 d伴呼吸困難2 d”來我院門診就診。患者3 d前無明顯誘因出現咽痛，伴咽部異物感，進食疼痛明顯，無發熱，無聲嘶，無明顯呼吸困難，無咳嗽，患者自行服用“頭孢”（具體不詳）未見明顯好轉，次日患者咽痛加重，伴呼吸不暢，仍未至醫院就診。2014年1月29日下午13時左右來我科就診，檢查見精神緊張，呼吸急促，有“三凹征”，間接喉鏡檢查見會厭充血腫脹如球形，聲門無法窺及，急診予氣管切開術，手術順利，術后患者呼吸平穩，生命體征穩定，當日下午并轉入我科病房進一步診治。術后予氣管套管常規護理，心電監護，低流量吸氧，并予頭孢呋辛，甲硝唑抗炎，地塞米松消腫等對癥支持治療。1月30日術后第1天，患者咳嗽，痰液呈白色黏稠狀，無胸悶胸痛，無呼吸困難，無心慌，血氧飽和度98%，檢查見胸廓上部觸及皮下捻發音，雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，胸片示右側頸部及腋下見大量氣體影，縱膈未見增寬，移位。兩肺紋理增強。心影形態、大小未見異常，加用氨溴索化痰治療。2014年2月2日上午患者突發劍突下疼痛，伴大汗淋漓，持續約3 min后疼痛緩解，仍有咳嗽，痰液白色黏稠狀，無心慌胸悶，無咳血，血氧飽和度98%左右，心電圖檢查未見明顯異常，胸部CT示：縱膈氣腫，胸腔積液，請胸外科會診后建議定期復查胸部CT，觀察胸痛及呼吸情況，胸腔積液及縱膈氣腫暫無特殊處理，調整補液量至2000 mL/d，禁食24 h。2014年2月3日，患者咳痰較前稍增多，吸氧狀態下血氧飽和度89%～92%，加強吸痰后患者血氧飽和度仍波動在85%～90%，呼吸稍急促，不能平臥，精神欠佳，當日下午轉入我院ICU 治療。入ICU后予呼吸機輔助呼吸（SIMV+PS，FiO20.7，PEEP 10 cm H2O，潮氣量450 mL）維持氧合，鎮靜、鎮痛、肌松，抗感染，化痰，臟器功能保護，抑酸保護胃黏膜等對癥支持治療。2014年2月5日普放檢查報告：①考慮兩肺淤血并兩肺炎癥可能，請結合臨床；②右側胸腔積液，部分包裹性，較前進展。2月5日夜間起發熱，最高達39 ℃，給予降溫等對癥處理，并予美羅培南抗感染治療3 d。2月8日胸部CT提示右側大量積液，請胸外科會診后行胸腔閉式引流，引流出渾濁液體總計1200 mL，更改抗生素為萬古霉素聯合甲硝唑、舒普深等進一步加強抗感染。

2 討 論

氣管和頸前筋膜之間有一個潛在的間隙，含有疏松的結締組織和淋巴結，此間隙向下通往縱膈前部，氣管前隙的感染、出血和氣腫等可沿氣管向下蔓延至上縱膈前部和前縱膈。縱膈氣腫往往與手術時氣管前筋膜分離較廣有關；對吸入性呼吸困難者，吸氣時負壓大、氣體在負壓的作用下由切口處經頸前筋膜間隙進入縱膈；患者劇烈咳嗽也是引起縱膈氣腫的原因。患者體弱，術后排痰不暢；急診搶救室內患者病種復雜，人群流動大，致病微生物分布廣泛，空氣污染比較嚴重，污染的空氣不僅可直接進入患者氣到，也可通過污染氣管切口誘發下呼吸道等感染；氣管切開后，破壞了呼吸道黏膜的免疫屏障，削弱了咳嗽反射和黏膜的纖毛運動，如果進入氣道的氣體未能充分濕化，黏膜干燥，分泌物滯留，容易導致細菌侵入[1-2]。本例患者在入院前3 d因咽痛無法正常進食，僅進食少許流汁，加上有吸煙、吸毒史，體質極差；自行口服2 d頭孢（具體不詳），未作其他特殊處理。送入急診搶救室時患者已經出現嚴重的呼吸困難，三凹征明顯，血氧飽和度90%左右，立即就地進行急診氣管切開術，手術過程中患者煩躁不安，身體躁動，術中置9號一次性氣管套管。術后患者氣道分泌物較多，黃濃痰，劇烈咳嗽，而且對氣道護理抗拒，這些原因加重了患者氣道炎癥，使得氣管切開術后較常見的縱膈氣腫向縱膈膿腫進展。

氣管切開時為了避免縱膈并發癥[3]，術中氣管切口不要過大，盡量不分離氣管前筋膜，皮膚切口不要縫合過緊，術后適當應用鎮咳 藥物。同時除非緊急氣管切開術等特殊情況，嚴格遵守氣管切開術規程及無菌原則，術后加強氣道濕化，由于痰液分泌物的刺激，術后患者頸部切口易感染，故及時清潔切口周圍皮膚，保持干燥，并保持病室環境清潔，每日空氣消毒，并定期空氣培養。

[1] 孔穎,陳衍杭.氣管切開術后醫院感染[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(2):76.

[2] 劉則楊,楊曉英,李家育.氣管切開術后感染防治的進展[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(5):399-400.

[3] 董金葉,劉文霞.氣管切開術并發癥分析[J].第四軍醫大學學報, 2008,29(2):174.

R562

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1671-8194（2017）15-0198-02

上海市浦東新區衛生系統重點專科建設項目(PWZz2013-01)

*通訊作者：E-mail:xzhuangwei@163.com