兒童闌尾炎誤診1例分析

趙玉敏

（河南省平頂山市中醫院兒科，河南 平頂山 467000）

兒童闌尾炎誤診1例分析

趙玉敏

（河南省平頂山市中醫院兒科，河南 平頂山 467000）

總結1例5歲兒童闌尾炎誤診的原因與處理方法。分析總結兒童闌尾炎誤診的影響因素主要包括有年齡影響因素、神經性發育不全影響、兒童腹直肌薄弱、小兒闌尾炎癥狀不典型以及基層醫院兒科多為全科醫師對兒童闌尾炎認識不足等。患兒經確診后采取了轉外科手術治療。因此，醫務人員對小兒闌尾炎的理論知識要掌握透徹，熟悉檢驗方法，密切觀察病情變化，各項檢驗嚴密分析，以有效提高小兒闌尾炎的確診率，避免誤診。

小兒闌尾炎；誤診；影響因素

1 臨床資料

患兒男性，5歲8個月，以“發熱、腰痛伴嘔吐3 d”為代主訴于4月6日入院?；純喝朐呵? d無明顯誘因出現發熱，腰痛及嘔吐，熱峰38.5 ℃。不伴鼻塞、流涕及咳嗽，無腹瀉及腹痛癥狀，在當地私人診所診治，給予“頭孢類抗生素、能量及止吐藥”（具體不詳）靜點3 d，嘔吐減輕，仍發熱，腰痛。遂來我院診治，門診查血常規示：WBC 17.6×109/L，N 0.713，L 0.206，HGB 121 g/L，PLT 350× 109/L。CRP 15 mg/ L。尿常規示：蛋白1+，酮體1+，余項正常。遂收住院治療。入院癥見：發熱，精神差，腰痛，嘔吐，尿少，乏力。發病以來：飲食差，大便2 d未排，夜眠差。入院查體：T 38.3 ℃，P 126次/分，R 24次/分，G 26 kg，精神差，面色正常，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結無腫大，五官端正，眼瞼無浮腫，眼結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽稍紅腫，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心音可，律齊未聞及雜音，腹軟，未見明顯胃腸型及蠕動波、腹脹，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音弱，無腹肌緊張，肝脾未觸及腫大，雙下肢不腫，脊柱四肢無畸形，活動可，神經系統檢查無異常。詢問家屬，患兒既往無腹痛及腹部不適的病史，并未有家族遺傳史，患兒并無藥物過敏史。入院初步診斷：①上呼吸道感染；②急性腎炎。治療給予阿莫西林舒巴坦針、熱毒寧、糾酸及補充能量治療。急查電解質及二氧化碳結合力正常。腎功能正常。心肌酶正常。做泌尿系彩超未見異常。腰椎CT正常。經3 d治療，體溫正常，嘔吐止，仍腰痛。請科主任會診后指示再次做泌尿系彩超及做腹部彩超。泌尿系彩超再次回示無異常。腹部彩超回示闌尾膿腫。遂轉外科手術治療。

2 誤診原因分析

闌尾處于右髂前上棘與臍的相連接的2/3處，附著于大腸上的狹窄處、手指樣的中空器官。由于闌尾腔很小，極容易發生炎癥。闌尾一旦發生感染，一般情況下則要進行手術切除闌尾。若對闌尾感染不進行處理，則會造成闌尾破裂，從而導致感染在腹腔內擴散，造成全身性感染甚至造成患者死亡。急性闌尾炎以發熱、腹痛、胃腸道癥狀及早期乏力為主要表現。小兒闌尾炎是兒童最為常見的外科急腹癥，在小兒闌尾炎的早期進行正確的診斷，可以有效提高小兒急性闌尾炎的治愈率，減少術后并發癥的發生。小兒闌尾炎因右下腹部體征不明顯，因而其的臨床表現并不明顯，而常見因素有以下幾方面因素[1]：①兒童的年齡影響因素造成，因為小孩往往不能正確表達右下腹疼痛的癥狀，因此急性闌尾炎的患齡越小，誤診率就會越高。②兒童的神經性發育不全影響診斷的準確率，兒童神經系統的發育不健全，患兒的機體調節及適應能力較差，在闌尾炎早期會出現發熱等胃腸道癥狀。而又有部分患兒有急性的嚴重肺部疾病，但是表現出來的癥狀卻是腹痛及腹肌緊張，因而被誤診。③兒童的腹直肌薄弱，因此肌緊張現象并不明顯，盲腸位置較高或者移動度大，因而不容易產生闌尾炎癥。④小兒闌尾炎的癥狀并不典型，跟其他疾病混合在一起容易被誤診。而小兒急性闌尾炎常常會被誤診為腸系膜淋巴結炎，腸系膜淋巴結炎一樣會被誤診成闌尾炎。如若患兒有腹瀉癥狀一樣會被誤診成腸炎。而這患病的主要原因是由于小兒的闌尾炎呈漏斗的形狀，漏斗基底較為寬，因而闌尾腔內的炎性滲出物極易引入腸腔導致闌尾炎。通常的闌尾炎和腸炎同時存在被誤診為一種病癥。連腸梗阻患兒有時也會被誤診為闌尾炎。⑤基層醫院兒科多為全科醫師診視，因而對兒童闌尾炎認識不足，容易造成誤診。要加強基層醫院醫師對闌尾炎知識的了解認知，及時正確的診斷疾病。

3 討 論

在本次病例誤診應吸取的教訓是：①患兒以發熱、腰痛、嘔吐及乏力為主要表現，尿常規示：蛋白1+，酮體1+，余項正常。以慣性思維，以“發熱、腰痛”為主要表現首先考慮腎臟疾患，因而忽略了小兒急性闌尾炎的可能性，造成了診斷過程中的偏差。②因闌尾解剖變異性大，異位闌尾或闌尾殘端活動、炎癥刺激腰部后腹膜或腎脂肪囊故引起疼痛，此疼痛多為牽涉痛，深壓右麥氏點或腰大肌實驗可誘發疼痛。③體格檢查不仔細。患兒因無腹痛及腹肌緊張表現，故體格檢查時，無進行腹部左右按壓對比，而忽略了對患兒的麥氏點的檢測，沒有診出麥氏點的壓痛感。④在疾病診斷不明確或有疑問時，認真分析患兒的基本功病情，針對患兒的病癥拓展思路，改變檢驗方法，及時借助輔助檢查以明確診斷，做到及時正確診斷疾病。⑤對于小兒闌尾炎手術過分保守，此例患兒的腹膜刺激征一直較為明顯，而腹部的探查指正，但是手術考慮患兒的年齡較小，血色氣象較低，因此醫務人員遲遲未進行手術。⑥在患兒的病情并未明確之前并對患兒進行藥物治療，如激素、解痙藥等對患兒進行治療，從而延緩了患兒病癥的治愈。所得誤診原因基本與上述所述無異?？偨Y急性闌尾炎誤診的主要原因有：患兒病情敘述表達不清晰、醫院的診療知識不全面、小兒闌尾炎的癥狀不典型、小兒的各功能發育不全等因素造成，針對這些影響因素要采取正確的解決措施[2-3]。加強醫護人員的專業知識培訓，避免小兒闌尾炎的誤診。所以醫務人員針對患兒的病情需要密切進行觀察，同時對患兒的病情演變要時刻進行觀察，同時，醫務人員要掌握熟悉患兒的另外一些不典型癥狀，熟練掌握小兒闌尾炎的診斷技巧，對小兒的闌尾炎癥狀進行正確的診斷，降低誤診率，減少并發癥的發生，明確小兒闌尾炎與腸胃疾病的區分，認真掌握對小兒小腹部的檢查的技巧，爭取做到及時并正確的判斷小兒急性闌尾炎。醫務人員對小兒闌尾炎的理論知識要掌握透徹，熟悉檢驗的方法，具備較高的解決和分析問題的能力，增強評判性思維能力。密切觀察患兒的病情變化，對患兒的各項檢查進行密切檢驗分析，對患兒的檢查診斷做到認真仔細對待，從而有效提高小兒闌尾炎的確診率，避免其他疾病的誤診。

[1] 譚卓宏.兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析[J].中國實用醫藥,2013,8(20):200-201.

[2] 安俊軍,馮運紅,練潔麗.14例小兒急性闌尾炎誤診分析[J].河北醫學,2010,16(1):68-70.

[3] 白淑霞,孫潔,丁希偉,等.嬰幼兒闌尾炎11例誤診分析[J].湖北醫藥學院學報,2011,30(1):81-82.

R574.61；R726

B

1671-8194（2017）15-0200-02