從陽氣升降出入看“日晡所潮熱”之機理

王東升，尹基龍，趙鳴芳(南京中醫藥大學基礎醫學院，南京 210023)

【理論探討】

從陽氣升降出入看“日晡所潮熱”之機理

王東升，尹基龍，趙鳴芳△
(南京中醫藥大學基礎醫學院，南京 210023)

古今醫家對“日晡所潮熱”的理解多承襲成無己，認為日晡為申時、申酉或申酉戌，此時陽明經氣旺盛，發熱如潮水之有定時。雖影響甚廣但難經推敲，只有還原“日晡所”與“潮熱”的本義才能合理解釋其機理。通過研究十六時制，日晡所為14∶15～17∶15前后大致的一個時間段，不應與十二地支紀時法簡單對應，日晡所發病也與陽明病無必然聯系；潮熱為一種特殊熱型，即如潮水上涌般的烘熱感，為陽明病所特有，不具有時間性。日晡時分，人之陽氣順應天陽下降入里，遇腑實與熱邪相合阻滯陽氣順降，二陽相搏則產生“日晡所潮熱”的特殊現象。

日晡所；潮熱；陽氣升降出入；阻滯

“日晡所潮熱”一癥首見于《傷寒論》?！吨嗅t診斷學》解釋為：“潮熱，指按時發熱，或按時熱勢加重，如潮汐之有定時的癥狀。下午3～5時(即申時)熱勢較高者，稱為日晡潮熱，常見于陽明腑實證，故亦稱陽明潮熱。[1]”但對于其含義和機理一直存在爭議，筆者不揣冒昧略陳管見。

1 何為日晡所

先秦時采用十六時制，一晝夜分為16個時間段，并以作息規律和自然現象命名，每個時段約90 min。郝葆華、郭小青等通過研究先秦飲食習俗，將十六時制與二十四時制比對，指出先秦平民每日兩餐，第二頓飯稱晡食，時段對應14∶15～15∶45，第二頓飯結束稱為“下晡”，時段對應15∶45～17∶15，故日晡應為14∶15～17∶15[2]。這種大約的時間概念在商代廩辛時期前后逐漸演化得比較精確和制度化，并形成了十六時制[3]，故日晡作為一個特定的時間概念流傳于張仲景時期，是可以理解的。

“所”是虛詞，表示大約或前或后之意，故“日晡所”應指14∶15～17∶15前后大致的一個時間段。后世注家以十二地支計時法解釋日晡，或以為申時，或以為申酉，時段均難以吻合，且有膠柱鼓瑟之嫌。筆者認為以日晡原義為14∶15～17∶15解釋為好，不宜與十二時辰簡單對應。常佳怡、劉首一等言：“日晡所是一個模糊的時間概念，各地醫家在理解時不宜僵化地理解為固定的時段，而應因時因地而異，且張仲景在論述中未應用當時已經普及的更為先進精確的十二地支記時法，而采用較為籠統的日晡所一詞，恐也有避免后學死板教條之意”[4]，甚合筆者之意。筆者認為日晡所的含義問題雖為小節，但對于下文中理解其與陽明病的關系卻至關重要。

2 何為潮熱

《傷寒論》講義中解釋潮熱多為“發熱如大海漲潮一樣，定時而發”[5],學界也普遍采用此觀點。此論始肇于成無己，《傷寒明理論》言：“傷寒潮熱，何以明之？若潮水之潮，其來不失其時也。一日一發，指時而發者，謂之潮熱。若日三五發者，即是發熱非潮熱也。潮熱屬陽明，必于日晡時發者，乃為潮熱。[6]”由于成無己在傷寒研究上占據重要地位，故其論點也深入人心。

成無己潮熱之說的核心是定時而發，一日一發。但細觀《傷寒論》[7]第201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出。”若果如成無己所言“一日一發，指時而發”，則潮字本身就蘊含了時間概念和定時性，何必又言“發作有時”，而犯添足之嫌。第208條：“若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯?！笨芍弊中揎棢釕侵敢环N特殊熱型。陽明腑實證中多有熱象，如第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！庇纱擞^之，潮熱是在發熱癥狀持續存在下的一種特殊發熱現象[8]，成氏之謬可知矣。

李心機認為，潮熱是表述病人發熱的感覺，即在持續發熱的同時，一陣陣地有如潮水上涌的烘熱感，其時病人發熱加重反映里熱外蒸之病勢[8]，筆者認為這才是潮熱本義。第220條‘但發潮熱，手足濈然汗出’，是陽明病的熱型。臨床小兒里實發熱就是這種熱型。[9]”此論頗具新意且貼合臨床，但細參原文可知不然。第208條：“若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯?！焙苟嗯c熱共見，尚言其熱不潮，可知潮不能以濕為訓。白虎湯證大汗大熱，若以有汗而熱釋潮熱，則白虎湯證之熱亦可稱為潮熱。

3 日晡所潮熱的機理

目前學界普遍認為，其機理是由于胃腸燥熱內結，陽明經氣旺于申時，正邪斗爭劇烈，故在此時熱勢加重。筆者認為此論有兩個疑點，一者從子午流注理論可知，手陽明大腸經卯時(5∶00～7∶00)掌令，足陽明胃經辰時(7∶00～9∶00)掌令，而申時(15∶00～17∶00)乃足太陽膀胱經掌令之時，二者陽明病有陽明經證、陽明腑證，為何同為實熱，腑證可出現日晡潮熱，而經證卻不具有這種特殊熱型？

亦有學者認為，日晡所乃一天中溫度最高、陽氣最旺的時段，人體的陽氣也是最高漲的時段，正邪交爭劇烈故見潮熱[10]。筆者認為值得商榷,首先無法解釋陽明經證此時為何不同樣潮熱；其次，《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。[11]”17∶00時的溫度與陽氣肯定比不過12∶00時。

《周易》說卦傳曰：“帝出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，悅言乎兌，戰乎乾，勞乎坎，成言乎艮。[12]”彭子益言此乃陽氣升降出入的規律，帝為陽氣，乾者應乎秋金，戰乎乾者，陽氣于秋時收降于地下，陰陽乍合，必戰動而后自然[13]。筆者認為此天人一理，以一日應四時，則日晡所正當秋金乾位?！端貑枴ご讨菊摗费裕骸胺驅嵳撸瑲馊胍?；虛者，氣出也。氣實者，熱也；氣虛者，寒也。[12]”人之陽氣順應天時下降入里為實，遇有形實邪與熱相結，實邪阻滯氣機，熱邪與陽氣相搏，故必待戰動，陽氣入于里而后自然。如此，可以解釋上文中為何陽明經證不于日晡所潮熱的原因。且日晡所并非一天中溫度最高、陽氣最旺的時段，而是因陽氣入里，兩實相搏戰動，使人誤以為此時的陽氣最旺。陽氣并未加增，只是升降出入使陽氣的表現形式改變罷了。

觀《傷寒論》及《金匱要略》[14]中論及日晡所劇者，皆為有形實邪阻滯氣機且伴有熱。如第104條柴胡加芒硝湯證、第137條大陷胸湯證、第212條大承氣湯證等。腑實糟粕阻滯氣機人皆明之，濕邪則是因其性黏滯阻礙陽氣順降，而致日晡所劇?！稖夭l辨》中濕溫病之“午后身熱，狀如陰虛”[15]，筆者認為機理同此。如風濕病中，風濕化熱之麻杏薏甘湯證有日晡所劇，未化熱之傷風傷濕則無[16],陽明病中，津虧便秘之蜜煎導證、表邪未解不大便之桂枝湯證，抑或虛秘寒秘皆無日晡熱劇。

后世醫家在記述病案時常采用日晡潮熱這一術語，但因受成無己對潮熱錯誤解讀的影響，把血熱、血瘀、陰虛、虛勞之熱亦歸為日晡潮熱，后又衍生出陰虛潮熱一說，實屬不妥。其熱型或高或低，或蒸于骨或擾于心，均與潮熱本義無關；其發熱或始于午后，或始于日暮，皆連綿至夜，天亮始減，發病時段又與日晡所相異?！夺t學衷中參西錄》記載張錫純治許姓學生勞熱咳嗽言：“日晡潮熱，通夜作灼，至黎明得微汗,其灼乃退。[17]”清·唐容川《血證論》載有“瘀血在腑，則血室主之，證見日晡潮熱，晝日明了，暮則譫語”[18]，此二者于“日晡潮熱”皆是有其名而亡其實，學者于此應加以鑒別。

驗之臨床，肺癰在釀膿期往往呈弛張熱型，午后溫度增高[16]，為膠痰膿血挾熱阻滯陽氣。日晡癮疹治驗[19]、日晡頭痛案[20]等均見內熱便結，且服藥后大便行、諸癥減。此皆證實用陽氣升降出入解釋“日晡所潮熱”是合理的，并且這種解釋是有臨床意義的，提示我們遇到日晡所特定發病的癥狀，應考慮是否存在有形實邪與熱互結，從而選擇恰當的治法。

4 日晡所潮熱與陽明病的關系

4.1 潮熱是陽明病的特有癥狀

《傷寒論》提及“潮熱”的條文共計10條。第104條柴胡加芒硝湯證為少陽陽明合病，有陽明內實之證；第137條大陷胸湯證“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，病位涉及陽明且有腑實，其余8條皆為陽明病。觀日晡所劇諸條，風濕、黃疸皆無潮熱。筆者認為在陽明病熱實俱盛的情況下，才能產生由內向外發散的烘熱之感。且潮熱是“發作有時”，并非只發于日晡所，在提及“潮熱”的10條條文中，只有3條為日晡所潮熱。蓋陽明病熱實劇烈，可常自發潮熱，無須借天陽下降而后作，其他如風濕、黃疸、濕溫病勢不盛，故必待日晡而劇。

4.2 日晡所與陽明病沒有必然聯系

日晡所發病不僅見于陽明病，但古今醫家多因第193條“陽明病欲解時從申至戌上”而認為陽明經氣旺于此時。上文已言“張仲景在論述中未應用當時已經普及的更為先進精確的十二地支記時法，而采用較為籠統的日晡所一詞，恐也有避免后學死板教條之意”[4]，可知張仲景并不認同日晡所與陽明病的對應關系。楊艷秋認為日晡潮熱因首見于《傷寒論》，且張仲景將其作為陽明腑實證成與未成的主要依據，有先入為主之意[21]，此說可參。

5 結語

綜上所述，日晡所潮熱在14∶15～17∶15左右的一段時間內，人身由內到外陣發性烘熱，如潮水上涌一般。此時乃天人陽氣下降入里之際，腑實與熱互結，阻滯陽氣順降，兩陽相搏發生劇烈的激宕反應產生潮熱。如濕溫、風濕、黃疸、肺癰等證，雖亦為有形實邪與熱互結，但熱實未如陽明病之盛，故只見日晡所劇或日晡所發熱而沒有潮熱。病勢雖不同但機理相同。

[1] 朱文鋒.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:16.

[2] 郝葆華，郭小青.從古代時間制度及飲食習俗看“日晡潮熱”及“下晡”的時值[J].中國中醫基礎醫學雜志,2005,11(3)：225-226.

[3] 宋鎮豪.夏商社會生活史[M].北京：中國社會科學出版社,1996:83.

[4] 常佳怡，劉首一.對“日晡所”時段及意義的探討[J].中醫藥導報,2015,21(7): 24-25.

[5] 姜建國.傷寒論[M].北京：中國中醫藥出版社，2004:140.

[6] 成無己.成無己醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2004:159.

[7] 張仲景.王叔和.傷寒論[M].錢超塵，郝萬山，整理.北京：人民衛生出版社，2005.

[8] 李心機. 潮熱與海潮[N]. 中國中醫藥報,2008-10-16(4).

[9] 馬文輝.《傷寒論》陽明“潮熱”辨析[N]. 中國中醫藥報,2007-09-10(5).

[10] 梁華龍. 日晡并非申酉時[N]. 中國中醫藥報,2015-06-03(4).

[11] 黃帝內經集注[M].張志聰,集注,方春陽,等點校.杭州：浙江古籍出版社，2002.

[12] 尚秉和.周易尚氏學[M].北京：中華書局，1980:324.

[13] 彭子益.圓運動的古中醫學[M].李可,主校.北京：中國中醫藥出版社，2007:274.

[14] 張仲景.金匱要略[M].何任,等整理.北京：人民衛生出版社，2005.

[15] 吳鞠通.溫病條辨[M].李玉清,等校注.北京：中國醫藥科技出版社，2011:36.

[16] 胡共和.“日晡潮熱”初探[J].成都中醫學院學報，1981(3)：17-20.

[17] 張錫純.醫學衷中參西錄[M].石家莊：河北科學技術出版社，2001:564.

[18] 唐容川.血證論[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011:96.

[19] 李銘華.日晡癮疹治驗[J].四川中醫，1986,4(12):54.

[20] 吳成.日晡頭痛 宣肺告愈[J].實用中醫內科雜志，1992,6(1)：38.

[21] 楊艷秋.日晡潮熱再議[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015,13(16):16-17.

王東升(1990-)，男，河北滄州人，醫學碩士，從事《傷寒論》方藥應用規律研究。

△通訊作者：趙鳴芳(1963-)，男，江蘇常熟人，教授，醫學博士，碩士研究生導師，從事《傷寒論》方藥應用規律研究，Tel:13913880800,E-mail:zhaomf1963@163.com。

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