可視標準通道聯合可視超細通道經皮腎鏡取石術精準穿刺治療復雜性腎結石的臨床應用

周可義，趙春利，楊文增，崔振宇，馬濤，張彥橋

（1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可視標準通道聯合可視超細通道經皮腎鏡取石術精準穿刺治療復雜性腎結石的臨床應用

周可義1，趙春利2，楊文增2，崔振宇2，馬濤2，張彥橋2

（1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 探討可視標準通道聯合可視超細通道經皮腎鏡取石術（PCNL）精準穿刺治療復雜性腎結石的臨床療效和安全性。方法2015年6月-2016年10月，采取可視標準通道超聲氣壓彈道碎石聯合可視超細通道PCNL精準穿刺鈥激光碎石對48例復雜性腎結石患者進行多通道碎石取石術。包括鹿角形結石10例，腎多發結石38例。結果48例患者共建立110個通道。其中4例術前腎功能不全合并感染者穿刺中發現積膿且結石負荷較大，術中改行腎造瘺術加PCNL簡單處理梗阻部位結石；44例完成一期手術：單通道5例，雙通道24例，三通道15例；二期手術8例，新建通道12個。兩期中單側首次手術完成時間平均75（35～125）min。一期清除率79.2%（38/48），二期術后結石總清除率87.5%（42/48）。6例殘石結合體外沖擊波碎石術（ESWL）及藥物排石，術后隨訪3個月，6例結石排凈，總清石率100.0%（48/48）。兩期術后無膿毒血癥、大出血和輸尿管損傷等嚴重并發癥。結論可視標準通道聯合可視超細通道PCNL精準穿刺治療復雜性腎結石安全有效、清石率高，且并發癥低，可以在臨床推廣。

可視標準通道；可視超細通道；經皮腎鏡取石術；精準穿刺；復雜性腎結石

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已廣泛用于上尿路結石的治療，對于鹿角形結石及多發復雜性結石等成為首選的治療方案[1]。一期多通道聯合治療復雜性結石，在提高結石碎石取石率、縮短手術時間及減少患者手術次數等方面，國內外都已取得很好的臨床效果[2-4]。在此基礎上，筆者采用可視標準通道（F22～F24）超聲氣壓彈道碎石取石聯合可視超細通道（F4.8）PCNL精準穿刺鈥激光碎石進行一期或多期多通道治療復雜性腎結石，效果滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例。其中，男28例，女20例，平均年齡40.6（25～70）歲，無癥狀體檢發現10例，反復腰酸腰痛23例，尿頻尿急、間斷肉眼血尿15例。經泌尿系彩超、泌尿系X線片（kidney ureter bladder，KUB）、非增強CT尿路成像（CT urography，CTU）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查，確診鹿角形結石10例（雙側1例），腎多發結石38例（雙側4例），其中3例單側腎結石既往有PCNL手術史。無積水腎7例，輕度積水14例，重度積水27例。結石大小平均 1.6 cm×3.5 cm（1.2 cm ×2.5 cm～2.0 cm ×4.5 cm）。7例腎功能異常，血尿素氮9.80～14.65 mmol/L（正常參考值2.50～7.90 mmol/L），血肌酐平均158.4～286.6μmol/L（正常參考值30.0～138.0μmol/L）；術前尿路感染（尿常規 WBC≥2+，膿球≥2+）12例，中段尿培養陽性，其中大腸桿菌8例，糞腸球菌3例，金色葡萄球菌1例，應用敏感抗生素5.0～7.0 d，復查尿常規正?；蜉p度異常。合并高血壓病12例、糖尿病6例。

病例排除標準：未控制的全身出血性疾病；先天性腎臟解剖異常；合并嚴重心肺功能異常，不能耐受手術；未能控制的感染性結石、腎積膿；游走腎、移植腎及重度腎下垂。

1.2 手術方法

硬膜外或氣管插管全身麻醉，先取截石位行輸尿管鏡逆行插管，膀胱內留置16F導尿管，體外部分兩者固定，防止脫出。逆行沿導管遠端連接加壓的生理鹽水建立人工腎積水。改俯臥位，腎區墊高固定，選取第11肋間、腋后線與肩胛線之間，最接近目標腎盞的穿刺點，筆者采用超聲導航引導（萊凱導航系統Sonix GPS）可視化經皮穿刺目標腎結石的方法建立第一標準通道。連接可視穿刺微型腎鏡系統及B超導航系統，超聲定位后引導可視穿刺針直視下穿刺，鏡下見到結石，證明穿刺成功。留置穿刺鞘，拔出可視穿刺針頭，置入斑馬導絲（德國萊凱 ST-32150），F8筋膜擴張器擴張筋膜，以此為中心切開皮膚約1.5 cm，置入連接帶有充盈壓力泵的球囊擴張導管，注入無菌生理鹽水、維持壓力每3 min 25 kPa，置入配套的F24穿刺外鞘，減壓去除球囊擴張導管，可視經皮標準通道即建立完成。置入Wolf F20.8腎鏡，結合EMS第四代超聲氣壓彈道清石系統碎石并清理。根據術中超聲檢查、腎盞分布及腎實質厚度對目標腎盞之殘余結石建立第二、第三可視經皮超細通道（F4.8）。直視下找到殘石后，導入200μm鈥激光光纖（科醫人鈥激光75 W），邊沖洗邊碎石，碎石大小3～5 mm，由原可視標準通道沖出或吸出即可。術中視情況終止手術，術畢經標準通道留置F5雙J管及F18腎造瘺管，經皮超細通道創可貼外敷，不留置引流管。留置導尿管1.0～2.0 d，術后1.0～2.0 d復查KUB或CT，了解結石粉碎、排出情況及DJ管位置，若結石碎片＞ 4 mm，1周后二期經可視微通道穿刺鈥激光粉末化結石。術后3.0～5.0 d拔出腎造瘺管，4～6周門診拔出雙J管。

療效評價：術后4～6周復查KUB或CT，無結石殘留或殘留結石碎片＜ 4 mm，但無臨床癥狀視為結石清除成功 。

2 結果

本組48例成功建立可視通道110個，穿刺成功率100.0%（48/48）。48例中，4例術前腎功能不全合并感染者穿刺中發現積膿且結石負荷較大，術中改行一期腎造瘺術加PCNL簡單處理梗阻部位結石，留置雙J管，二期行可視PCNL碎石取石術。44例完成一期手術（其中4例雙腎結石完成單側穿刺碎石，對側二期手術）：可視單通道5例（標準通道），可視雙通道24例（標準通道聯合超細通道），可視三通道15例（標準通道聯合2個超細通道）。8例二期手術中：4例雙腎結石行對側可視PCNL，建立新可視雙通道8個（標準通道聯合超細通道），4例殘余結石清石除經原標準通道碎石取石外新建可視通道4個（超細通道）?？梢曂ǖ来┐坛晒β?00.0%。兩期單側完成手術時間平均75（35～125） min；其中可視單通道手術時間25～40 min，可視雙通道40～95 min，可視三通道65～125 min。術后24 h血紅蛋白下降平均8.9 g/L（6.0～14.2 g/L）。術后住院時間平均 7.5 d（5.0～13.0 d）。一期清除率79.2%（38/48），二期術后結石總清除率87.5%（42/48），6例殘石結合體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及藥物排石，術后隨訪3個月，6例結石排凈，總清石率100.0%（48/48）。術后3.0～5.0 d拔除腎造瘺管，一期和二期全組患者沒有遲發性出血、高熱、胸腔積液及輸尿管損傷等并發癥。

3 討論

復雜性結石臨床上比較多見，因其腎內分布復雜，容易合并腎功能不全、尿路感染等，任何單一通道或聯合治療手段清石率均較低[5]，近年來隨著微創技術的發展，復雜性腎結石的治療方法逐漸向微創、多通道聯合方向發展。目前多采用標準通道PCNL、微通道經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、超微通道經皮腎鏡取石術（super mini-PCNL，SMPCNL）或多鏡聯合處理，成功率達64.3%～89.0%[6-9]。曾國華等[10]19年單中心研究也表明MPCNL手術后總結石清石率為89.9%，結合ESWL則可為93.0%。筆者選取48例患者，結合ESWL及藥物排石，總清石率達到100.0%，與程躍等[11]報道的總清石率一致。

標準通道（F22～F24）PCNL，口徑大，結合F20.8腎鏡聯合氣壓彈道和超聲碎石清石系統，明顯縮短手術時間，提高了結石的碎石效果和清石率，因通道口徑大出水沖洗通暢，保證了低壓灌注降低了感染概率，在處理復雜性結石、鹿角形結石和/或合并感染性結石有著獨特的優勢。MPCNL的皮腎通道大小為F14～F18，口徑小，術中操作出血概率相對減少，但對復雜性結石清石時間長、對感染性結石更是因高壓灌注液容易造成逆行感染，術后發生膿毒血癥的概率將增加。但在同一側腎結石多通道（≥2）聯合時，第一通道完成碎石時因穿刺擴張、手術器械操作、碎石取石造成出血及沖洗液的灌注沖洗所致腎臟周圍水腫都可造成B超下腎臟形態的改變，以及殘余結石特殊位置，建立第二通道時穿刺時間將明顯延長，操作技術要求也明顯提高。BADER等[12]、DESAI等[13]和曾國華等[14]也將可視化穿刺用于腎結石的治療。程躍等[11]將其用于治療鹿角形腎結石，臨床效果安全有效。

筆者將PCNL術中標準通道可視化，同時根據腎結石的復雜程度，將聯合兩種不同口徑通道進行碎石，結合兩種碎石方式的優點，在降低并發癥發生率、保證高效碎石清石的前提下，減少穿刺過程中對腎臟的損害，可視超細通道作為標準通道的補充，可以安全有效的處理與穿刺腎盞平行的其他腎盞內的結石，避免標準腎鏡的大幅度擺動導致的腎盞撕裂而出現的出血，即提高清石效率，也保護腎臟免于大程度損傷。多通道PCNL手術中，當第一通道建立碎石完成后，因穿刺擴張、手術器械操作、碎石取石造成出血及沖洗液的灌注沖洗所致腎臟周圍水腫都可造成B超下腎臟的形態的改變，再次建立第二通道時變得尤為困難。曾國華等[14]將可視化穿刺用于腎結石的治療是結合C臂機X線定位，對術者及患者均造成一定程度的損傷。筆者將超聲導航引導可視化經皮腎穿刺系統用于臨床。此系統通過一個帶有傳感器的超聲探頭和一個帶有傳感器的穿刺針實時記錄針尖的位置，穿刺過程中可以精準地看到穿刺針在組織中的穿刺軌跡；穿刺時超聲顯示器屏幕可以看到針尖標記，能夠在穿刺過程中始終觀察到針尖的角度、深度及位置，而不受穿刺位面和深淺的影響；同時在同平面或非同平面穿刺時，在超聲顯示器的定位窗，幫助引導穿刺針在正確的位置上。本組可視穿刺成功率100.0%（48/48），穿刺過程中腎鏡顯示器可顯示穿刺針穿過皮膚、皮下脂肪層、肌肉層及腎周筋膜層，穿入腎組織時可避免穿透集合系統，直視可見腎盞結石停止穿刺，穿刺過程中無出血。標準通道球囊擴張碎石取石術中較少出血，而超細通道無出血，術后24 h血紅蛋白下降平均8.9 g/L（8.5±4.2） g/L，與熊海云等[15]報道MPCNL后出血量（11.0±4.7）g/L相比，出血少。在超細通道鈥激光碎石時，標準通道依然保留于腎內，可以充當引流作用，本組44例未合并感染及4例腎功能不全合并感染者，術后未出現高熱、菌血癥等嚴重并發癥。

超聲導航引導可視通道建立這一手段，用于多鏡、多通道聯合治療復雜性腎結石碎石時，一期治療復雜性腎結石可以揚長避短，穿刺準確率高，碎石清石率高?？梢暣┐烫籽b擴張后最大僅為4.8F，對腎臟損傷甚微。

綜上所述，可視標準通道PCNL聯合可視超細通道精準穿刺治療復雜性腎結石安全有效、清石率高，且并發癥低，同時這一新的器械及技術的應用也大大縮短了初學者PCNL的學習曲線，有利于微創技術在基層醫院的推廣。

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（彭薇 編輯）

Clinical application of visual standard channel combined with visual superfine channel PCNL precision puncture in treatment of complex renal calculi

Ke-yi Zhou1, Chun-li Zhao2, Wen-zeng Yang2, Zhen-yu Cui2, Tao Ma2, Yan-qiao Zhang2
(1.Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China; 2.Department of Urology, the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of visual standard channel combined with visual ultrafine channel PCNL precision puncture in treatment of complex renal calculi.MethodsFrom June 2015 to October 2016, 48 cases of complicated renal calculi were treated with multi-channel lithotripsy with visual standard channel ultrasonic pneumatic lithotripsy combined with visual superfine channel PCNL precision puncture holmium laser lithotripsy. Including 10 cases of staghorn stone, 38 cases of multiple renal stones.Results110 channels were established in 48 patients. 4 cases of preoperative renal insufficiency with infection in the puncture found in the pus and stones load larger, intraoperative diarrhea and PCNL simple treatment of obstruction site stones; 44 cases to complete one of the surgery: There were single channel established in every one of 5 cases, and double channels established in every one of 24 cases, three channels in established in every one of 15 cases; There were two cases of surgery in 8 cases and there were 12 new channels established. The average time of unilateral first operation was 75(35 ～ 125) min. The first clearance rate was 79.2% (38/48), and the total clearance rate of postoperative stone was 87.5% (42/48). 6 cases of residual stone combined with ESWL and drug row of stone, followed up for 3 months, 6cases of stone row net, the total stone clearance rate of 100.0% (48/48). Two consecutive postoperative no sepsis,bleeding, ureteral injury and other serious complications.Conclusions Visual standard channel combined with visual superfine channel PCNL precise puncture for the treatment of complex renal calculi is safe and effective, with high fruiting rate and low complication, which can be popularized in clinical practice.

visual standard channel; visual superfine channel; percutaneous nephrolithotomy; precise puncture;complex renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.023

1007-1989（2017）07-0109-04

2016-12-02

崔振宇：E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242