王承德從濕論治風(fēng)濕病

黃雪琪，沙正華，林 海，王承德△△(. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)臺(tái)港澳中醫(yī)藥交流合作中心， 北京 00027；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院， 北京 00053)

△△指導(dǎo)老師

【臨床基礎(chǔ)】

王承德從濕論治風(fēng)濕病

黃雪琪1，沙正華1，林 海2△，王承德1△△
(1. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)臺(tái)港澳中醫(yī)藥交流合作中心， 北京 100027；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院， 北京 100053)

痹病之根皆源于濕，濕邪致病特點(diǎn)為黏滯、重著、隱襲、穢濁、潮濕、趨下。故基于古代文獻(xiàn)對(duì)濕與風(fēng)濕病的論述，從風(fēng)濕病的病名、病因病機(jī)、濕邪致病特點(diǎn)以及祛濕的理法方藥進(jìn)行闡釋，說(shuō)明從濕論治風(fēng)濕病的重要性。并引用導(dǎo)師王承德“痹必挾濕”的觀點(diǎn)，提出對(duì)痹病的治療應(yīng)注重祛濕，依其寒熱不同有溫補(bǔ)、清補(bǔ)之異。祛濕之法如化、通、溫、滲、燥等，但生濕之源責(zé)之于脾，治濕須理脾。治濕之法有祛風(fēng)除濕、清熱利濕、溫陽(yáng)化濕、淡滲利濕、芳香化濕、燥濕祛濕，并提出相應(yīng)經(jīng)方和經(jīng)驗(yàn)用藥。臨證祛濕應(yīng)當(dāng)注重配伍，可收事半功倍之效。

風(fēng)濕病；痹病；濕邪；祛濕；王承德

風(fēng)濕病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為痹病，在《金匱要略》中稱為歷節(jié)病，并單列“濕病”篇。《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，說(shuō)明風(fēng)濕病發(fā)病離不開(kāi)濕。痹癥根源在于濕，濕性重濁黏膩，因而風(fēng)濕病纏頑難解。王承德教授主張從濕論治風(fēng)濕病，以下從古代文獻(xiàn)描述、濕邪致病特點(diǎn)以及祛濕用藥進(jìn)行論述，以供同道商榷。

1 濕與風(fēng)濕病的關(guān)系

1.1 “風(fēng)濕病”之病名

“風(fēng)濕”[1]在中醫(yī)學(xué)里已有幾千年的歷史。在中醫(yī)文獻(xiàn)中凡提到“風(fēng)濕”的含義有二，一是指病因，二是指疾病的名稱。

《五十二病方》中就有關(guān)于“風(fēng)濕”的記載。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“風(fēng)濕”有26處之多，多處提到風(fēng)濕病病名，如“主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹”，說(shuō)明風(fēng)濕病與“風(fēng)”“濕”的關(guān)系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中除痹論篇外，以“風(fēng)濕”單獨(dú)出現(xiàn)者共有17處。《金匱要略·痙濕暍病》中首創(chuàng)以“風(fēng)濕”為病名：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”，明確地把“風(fēng)濕”作為一種疾病來(lái)命名。后世醫(yī)家多沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的習(xí)慣稱謂或是受歷史條件所限，而以“痹癥”命名。在全國(guó)第3次痹證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，“痹證”改稱為“痹病”并被確定下來(lái)。

近年隨著對(duì)風(fēng)濕病研究的不斷深入，尤其是西醫(yī)風(fēng)濕免疫學(xué)科發(fā)展，“風(fēng)濕病”病名越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。“風(fēng)濕”作為病名，既有較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)涵和外延，也符合中醫(yī)疾病的命名原則。對(duì)于風(fēng)濕病的命名，追本溯源，歷經(jīng)“痹-痹癥(證)-痹病-風(fēng)濕病”的發(fā)展過(guò)程[1]，是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展中同一類(lèi)疾病在命名上的再提高。

1.2 古代醫(yī)籍對(duì)濕與風(fēng)濕病的論述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是一部對(duì)風(fēng)濕病有詳盡記載的醫(yī)學(xué)著作，從系統(tǒng)概念、病因、病機(jī)、病位、癥狀、鑒別、預(yù)后等做了詳細(xì)說(shuō)明，強(qiáng)調(diào)風(fēng)濕病病因病機(jī)以外感為主[2]。如《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜合至而為痹也。”“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”。強(qiáng)調(diào)濕邪致病的重要性。《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”“諸疼項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”；《素問(wèn)·應(yīng)象大論》：“故天之邪氣，感則害人五臟，地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“風(fēng)濕相搏……筋絡(luò)拘強(qiáng)，關(guān)節(jié)不利，身重筋痿。”

漢5張仲景《傷寒論》[3]一書(shū)更有特點(diǎn)，第174條中均未言痹，而論及“風(fēng)濕”者多處，對(duì)風(fēng)濕病的辨證論治作了詳盡論述：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治》[4]：“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”，治療風(fēng)濕病還有甘草附子湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、防己黃芪湯等。“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”；“濕家之為病，一身盡痛，發(fā)熱，身色如熏黃也”；“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜”。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸”“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”，說(shuō)明肝腎虧損、氣血不足為歷節(jié)病之本，復(fù)感外邪而為歷節(jié)，治療“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”；“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。張仲景創(chuàng)立了許多治療風(fēng)濕病之大法，諸如微發(fā)其汗以散風(fēng)除濕，益氣固表、祛風(fēng)勝濕、扶陽(yáng)補(bǔ)土、祛風(fēng)勝濕，祛風(fēng)散寒、清熱除濕，溫經(jīng)散寒、除濕止痛等，其中許多處方如甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、黃芪桂枝五物湯等至今仍為臨床常用的有效方劑。

由此可見(jiàn)，“風(fēng)濕”一名已有幾千年的歷史。但在民間，自古至今仍廣泛使用“風(fēng)濕”二字，并且對(duì)之有約定成俗的概念，即肢體疼痛、酸困等，多遇風(fēng)寒濕或陰雨天及勞累加重，呈發(fā)作性、游走性等，足以說(shuō)明濕與風(fēng)濕病的關(guān)系以及歷代醫(yī)家對(duì)濕與風(fēng)濕病關(guān)系的重視。

2 濕邪致病特點(diǎn)

濕有內(nèi)外之分，外濕為自然界正常之氣，如云水霧露冰雪霜等是滋養(yǎng)萬(wàn)物必不可少的物質(zhì)。濕氣淫溢太過(guò)則為濕邪，以梅雨季為甚，東西受潮則重滯黏膩，發(fā)霉腐爛。外濕為病，多因氣運(yùn)太甚，或非其時(shí)而有其氣，致天暑下逼，氤氳蒸騰，或受霧露雨淋；或久居濕之地、江河之上或水中作業(yè)而引起。內(nèi)濕多由脾虛所生，多因恣食生冷、肥甘厚膩、暴飲無(wú)度、饑飽不調(diào)、損傷脾胃、中運(yùn)失健、水濕內(nèi)生，即“脾虛生濕”。脾虛又易感受外濕，脾虛是外濕致病的內(nèi)在根據(jù)。

2.1 黏滯

濕為陰邪，其性黏滯，膠著難祛，易與它邪相兼為患，濕兼熱為濕熱，濕兼寒為寒濕，濕兼風(fēng)為風(fēng)濕，濕兼痰為痰濕。不像熱邪清之即除、風(fēng)邪散之則消、寒邪溫之可去的特點(diǎn)，如油入面難分難解。病程遷延，癥狀纏頑膠結(jié)、固著不移、變化緩慢、證型也不易多變等。

2.2 重著

濕為陰邪容易阻礙氣機(jī)，表現(xiàn)為四肢沉重、周身倦怠、抬舉艱難或頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶腹脹、胃納不香、口淡口甜、舌苔多膩等。

2.3 隱襲

濕邪迷漫，其發(fā)病多緩慢、隱襲，初期不易發(fā)現(xiàn)而被忽視，無(wú)風(fēng)寒之凜冽、火熱之上炎明顯。被重視時(shí)病變已深，病情已重，損害內(nèi)臟。

2.4 穢濁

濕多表現(xiàn)為面色晦滯、帶下腥臭、小便混濁、大便不爽、舌苔膩垢等。

2.5 潮濕

濕為陰邪，水濕同源，其性潮濕，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肢體腫脹、水腫、皮膚腐爛、滲出等。

2.6 趨下

“水往低處流”，濕有趨下之性，與風(fēng)性輕揚(yáng)上浮有別，所謂“傷于風(fēng)者，上先受之，傷于濕者，下先受之”，故久坐濕地、涉水行走、水中作業(yè)易感濕邪而為風(fēng)濕。

濕邪為患，留于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起僵硬；留于肌表則肌體腫脹，四肢沉重困倦；留于脾胃則納谷不香，嘔惡腹脹，舌苔膩；濕邪久羈，化為痰濁，阻滯致病則關(guān)節(jié)腫脹變形或起結(jié)節(jié)；濕為陰邪易傷陽(yáng)氣，故天陰、雨季、夜間、潮濕、寒冷陰勝之時(shí)同氣相求，資助陰邪，使病情加重；濕性黏滯，故病程較長(zhǎng)，纏頑難愈；濕為重著之邪，必依附其他物而行，內(nèi)蘊(yùn)之濕多可從化，非附于寒熱不能肆于里，感于寒則為寒濕，感于熱則為濕熱，挾之則為風(fēng)濕。

反之，其他之邪多依附于濕而為患。就風(fēng)濕病的發(fā)病地域來(lái)說(shuō)，南方多于北方，東北多于西北；就性別而言，女性多于男性；就季節(jié)而言，雨季為多，說(shuō)明濕氣盛者風(fēng)濕病發(fā)病率高。以上表明濕在風(fēng)濕病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸預(yù)后中的重要性和地位。

3 風(fēng)濕病病因病機(jī)

痹病的病因病機(jī)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹”之論始，歷代醫(yī)家多沿襲其說(shuō)，強(qiáng)調(diào)外邪致病的重要性。王承德根據(jù)多年臨床觀察，提出本病的發(fā)病是內(nèi)外合邪，痹病也可以自內(nèi)而發(fā)[5]。正虛外邪易侵，而內(nèi)外之間又以正虛為本，正虛是發(fā)病的關(guān)鍵。如脾虛易感外濕，血虛外風(fēng)易入，陽(yáng)虛外寒易襲，陰虛外熱易犯。隨人體陰陽(yáng)盛衰之不同，病邪寒熱之轉(zhuǎn)化，陽(yáng)虛或陰盛之體易感寒濕之邪，或感風(fēng)熱之邪從寒而化成為寒濕痹；陽(yáng)盛或陰虛之人易感受風(fēng)熱之邪，或感寒濕之邪而從熱而化，成為濕熱痹。也有由于脾虛水濕內(nèi)停，使痰濁內(nèi)生；血虛生燥，筋骨失去血之濡養(yǎng)則易生內(nèi)風(fēng)； 陰精虧虛，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)盛而生內(nèi)熱；陽(yáng)虛陽(yáng)不制陰則生內(nèi)寒，氣虛血運(yùn)無(wú)力則血緩脈澀停為瘀血。或從熱煎、寒凝、濕阻等也可致瘀血，故風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁、瘀血也可自內(nèi)而生，既為病理因素又為致病結(jié)果,留于經(jīng)脈、筋骨、關(guān)節(jié)甚至于臟腑，氣血閉阻,使痹從內(nèi)而生。

4 祛濕之法、方、藥

王承德認(rèn)為痹必挾濕[5]，所以對(duì)痹病的治療首當(dāng)祛濕。祛濕之法雖多，如化、通、溫、滲、燥等，但生濕之源責(zé)之于脾，治濕須理脾。“脾屬陰土而位居中央，既能運(yùn)化水谷精微，又主人身之氣機(jī)外降，所以脾胃既具有坤靜之德又有乾健之能，可使心肺之陽(yáng)降，肝腎之陰升，而成天地交泰之常”，為氣機(jī)升降樞紐。健脾運(yùn)濕是治濕的基本大法，通過(guò)補(bǔ)益脾氣，使脾運(yùn)得健，水濕自去。依其寒熱不同有溫補(bǔ)、清補(bǔ)之異。治濕法可包括祛風(fēng)除濕、清熱利濕、溫陽(yáng)化濕、淡滲利濕、芳香化濕和燥濕祛濕。

4.1 祛風(fēng)除濕

適用于風(fēng)濕之邪留滯經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)等部位，出現(xiàn)游走性疼痛癥狀時(shí)的方法，以羌活勝濕湯為主加減，常用藥物有防風(fēng)、秦艽、羌活、獨(dú)活、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、威靈仙、穿山龍、桑枝、五加皮等藥。

4.2 清熱利濕

藥物性味多為甘淡寒或苦寒，適用于濕熱痹阻或寒濕痹日久化熱，濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱、舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)等為主癥。以白虎湯為主加減，常用藥物有生石膏、知母、生薏苡仁、土茯苓、金錢(qián)草、虎杖、鳳尾草等。

4.3 溫陽(yáng)化濕

濕為陰邪，其性重濁而黏滯，得溫則化，遇寒則凝，易阻氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。故治濕邪多以苦溫、辛溫、甘溫之品宣肺氣、運(yùn)脾氣、化膀胱之氣，以疏通三焦，復(fù)起運(yùn)行水液之職而祛除濕邪。辛溫、甘溫、辛熱之藥如附子、肉桂、干姜、桂枝、補(bǔ)骨脂等，方如附子湯中的附子、干姜。

4.4 淡滲利濕

性味多為甘淡平和微寒，甘淡能利水滲濕，適用于痹病下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，以五苓散為主加減，常用的藥物如茯苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、豬苓、大腹皮、茯苓皮、滑石、車(chē)前子等。

4.5 芳香化濕

芳香辟濁、化濕醒脾之法，適用于痹病脾虛濕盛、濕邪內(nèi)阻、胸腹痞悶、食少體倦或嘔吐泛酸、大便溏泄、舌苔白膩等證，以藿香正氣散為主加減，常用的藥物有霍香、佩蘭、白豆蔻、砂仁等。

4.6 燥濕祛濕

燥濕祛濕包括苦寒、苦溫燥濕。苦寒燥濕以二妙散為主加減，如黃芩、黃連、黃柏、苦參、秦皮；苦溫燥濕以平胃散為主加減，如蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮。

王承德治療風(fēng)濕病常用祛濕藥有黃芪、生薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)。黃芪、生薏苡仁、蒼、白術(shù)是歷代醫(yī)學(xué)治痹之常用藥，主要功用是健脾益氣、化濕消腫。如黃芪治風(fēng)濕病寒熱皆可用，熱者宜生，寒者宜炙，小而力微，用量須大。生薏苡仁為治濕良藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其健脾益腎、補(bǔ)肺清熱、祛風(fēng)滲濕；《本草綱目》謂能健脾益胃，并指出筋骨之病以治陽(yáng)明為本，故拘攣筋急、風(fēng)痹者用之；《本草經(jīng)疏》謂其性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾兼淡能滲泄，可主筋急拘不可屈伸及風(fēng)濕痹。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，《珍珠囊》謂其能除濕益氣，補(bǔ)中補(bǔ)陽(yáng)；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主風(fēng)寒濕痹死肌；《本經(jīng)論》“主風(fēng)寒濕痹之功”；《本草經(jīng)疏》稱其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽(yáng)，為除風(fēng)濕痹之上藥。蒼術(shù)具有燥濕健脾、祛風(fēng)濕的功效，臨床主治濕阻中焦，風(fēng)寒濕痹，腳膝腫痛，痿軟無(wú)力，雀目夜盲。《珍珠囊》記載曰：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除。”

臨證祛濕應(yīng)當(dāng)注重配伍，才能收事半功倍之效。如寒濕證當(dāng)配以補(bǔ)氣藥以溫補(bǔ)化濕，如炙黃芪、蒼白術(shù)、炒薏苡仁、黨參、茯苓等。濕熱證當(dāng)根據(jù)濕與熱的輕重而組方配伍，濕重于熱，祛濕為先兼以清熱，以藿香、厚樸、薏苡仁、白蔻仁、滑石為主；熱重于濕，清熱為主兼以化濕，以黃芩、黃連、黃柏、生石膏為主；濕熱并重者，化濕與清熱并舉少偏于化濕，使?jié)耢顭峁聞t熱邪易于清解。陽(yáng)虛水濕當(dāng)配以溫陽(yáng)藥，如附子、肉桂、干姜、桂枝、狗脊、巴戟天、仙茅。

[1] 王承德，沈丕安，胡蔭奇．實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：5-6.

[2] 王慶其．內(nèi)經(jīng)選讀[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社：2004：3-56.

[3] 李培生．傷寒論講義[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：96-97．

[4] 李克光．金匱要略講義[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：30-33．

[5] 王承德．痹病新識(shí)[J]．中醫(yī)雜志，1993，34(5)：315.

WANG Cheng-de Treats Rheumatism from Dampness

HUANG Xue-qi1, SHA Zheng-hua1, LIN Hai2△, WANG Cheng-de1△△
(1.ExchangeandcooperationcenterofTaiwanHongKongandMacaoStateadministrationofTCMPeople’sRepublicofChina，Beijing100027,China; 2.Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Arthromyodynia root comes from dampness. Pathogenic characteristics of the dampress evil is viscous, heavy, insidious, dirty, damp and trend. This article is based on the ancient literature on dampness and rheumatism.Explained from its disease name, etiology and pathogenesis, pathogenic dampness characteristics and dampness physical method, prescription and medicine. Emphasize the importance of treating rheumatism from the theory of dampness.And the author points out the view that “Bi is often accompanied by dampness”. Its treatment should focus on eliminating dampress.According to the different cold and heat,there are differences between warming up and clearing and mending.Method, such as, turning,throughing,warming,infiltrating,drying etc，But the source of the dampness is the spleen, and it is the root of the dampness.The method is expelling wind and removing dampness, clearing heat and dampness, warming yang and resoluing dampress,light penetration dampness, resolving dampness,eliminating and clearing dampness.And proposed classical prescriptions and medication experience.We should pay attention to the compatibility and reach further better effects.

Rheumatism; Arthromyodynia; Pathogenic dampness; Clearing dampness; WANG Cheng-de

黃雪琪(1970-)，女，山東人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床與研究。

△通訊作者：林 海(1973-)，男，黑龍江人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)腦病的臨床與研究，E-mail:hxq6128@aliyun.com。

R255.6

A

1006-3250(2017)08-1121-03

2017-03-20