分析腹壁切口疝的外科治療臨床研究

靳璽斌

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院普外科，遼寧 大連 116000）

分析腹壁切口疝的外科治療臨床研究

靳璽斌

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院普外科，遼寧 大連 116000）

腹壁切口疝為臨床較為常見的一種上腹部外科手術并發癥，并發率為2%～12%，一般并發于復雜、反復的腹部大手術之后。然而，目前臨床尚未推出一種徹底根除腹壁切口疝的治療方法，很多患者接受手術治療后仍有二次入院風險，復發率高、并發癥復雜，包括漿液腫、血腫、感染等，嚴重時甚至并發腸瘺、腸梗阻。腹壁切口疝不僅給患者身心帶來重創，還對患者正常的工作和生活帶來不便。對此，本文專門研究分析腹壁切口疝外科治療術式，說明補片材料發展現狀，以期為腹壁切口疝未來治療帶去新的啟發。

腹壁切口疝；外科治療；臨床研究

切口疝為臨床比較常見的一種腹部手術，尤以老年群體發病概率最大。一旦出現切口疝，便可繼續擴大，難以自愈，且疝內容物易粘連于疝囊壁，增加了梗阻風險。治療腹壁切口疝較為理想的方法就是手術修補。切口疝修補比較復雜，特別是在切口疝比較巨大的情況下（如W3型）難度更大。而手術治療旨在將腹壁缺損關閉，實現生理性腹腔重構，促進腹壁生理功能恢復[1]。目前，臨床推出了較多的腹壁切口疝修補術式，而不同術式具有不同的優缺點。下文，筆者就臨床常用的幾種術式的優缺點進行探討分析。

1 開放式疝修補手術

修補法主要包括兩種，也即單純縫合組織修補、補片修補。其中，單純縫合組織修補僅應用于較小切口疝（一般＜3 cm）的治療中，雖可取得一定的效果，但應用存在局限性。而補片修補應用范圍更廣，包括：①肌前修補（Onlay）。在肌鞘與腹壁脂肪間行修補術。②疝環內修補（Inlay）：直接采用補片在腹壁的缺損處縫合修補。③腹膜前、肌后修補（Sublay）：在腹膜與腹直肌之間或后鞘與腹直肌之間行修補術。④置網腹膜內修補（IPOM）：對腹腔內的腹壁缺損行修補術。Rudmik等指出，Inlay法具有極高的復發率，為48%，而Onlay法、IPOM法復發率相對要低，分別為14%、4.5%。因此，目前臨床基本不應用Inlay法治療。Onlay法復發率相對低些，但其手術操作較為簡單，在巨大疝治療中應用價值不大。此外，IPOM法需要應用到的防粘連補片價格昂貴，尚未在臨床普遍推廣應用[2]。

目前治療切口疝相對理想的術式為Sublay法。該術式的特點是將補片置入腹肌后，并對已關閉筋膜起到加固作用。其最先由Rives創建，隨后Stoppa、Wantz等進行了改進，現稱Rives-Stoppa或Stoppa技術[3]。開展該手術時，在肌肉后置入補片，受腹內壓的影響，補片與肌肉深面緊貼，促進肌肉和結締組織與其融合，提高腹壁內補片的穩定性，進而起到加固腹壁的效果。此外，補片的前腹壁肌肉收縮可使補片受到的腹內壓抵消或減弱，進而達到防止復發的效果。該術式因治療效果良好，目前已由美國疝學會確定為治療腹壁切口疝標準的方法。但對較大的切口疝來說，應用翻轉鞘膜瓣或切開腹直肌前鞘放松切口等方法也很難關閉補片前缺損[4]。針對這一情況，有以下兩種應對策略：一是將第二層補片放置于補片前，通過Inlay法進行補片與缺損緣的縫合，關閉缺損。二是不將缺損關閉，缺損修補通過補片橋接法完成。手術過程中應該注意以下問題：①選擇好手術時機。如若初發疝、復發疝切口未被感染，就應該在切口愈合之后的3～6個月內行修補術；如若切口已被感染，應該在愈合切口和控制感染后的1年再進行修補。②手術成功與否很大程度上取決于補片面積。Awad等指出，腹壁疝復發集中在補片邊緣，可提示健康組織與補片重疊不夠。所有補片均在損緣5～8 cm之外，尤其對于筋膜肌肉組織薄弱、高齡、肥胖、患有結締組織疾病、疑有膠原代謝障礙的患者，要明確腹壁切口疝周圍解剖的特點來科學選擇補片、固定補片。③術中操作細致，徹底進行創面止血，選取的補片應該為輕量型大網眼，盡量避免皮下脂肪與補片接觸，并將腹壁各層與補片間的殘腔消除，以控制血腫、血清腫發生的概率。④要有效避免切口感染，可合理使用抗生素，約可將感染率下降50%。⑤術中將閉式負壓引流管置入，保持負壓引流，將切口的積血、積液清除，促使腹膜、皮膚和補片緊密黏合，利于切口愈合[5]。

2 開放手術與腹腔鏡結合疝修補術

近年來，臨床推出的腹腔鏡手術這一新術式，而腹腔鏡腹壁疝修補術正在不斷發展進步。該術式的顯著優點為術后并發癥低、住院時間短、多發性缺損發現及時等。Kaafarani指出，較開放手術，腹腔鏡修補術的并發癥發生率要低得多，然而，一旦腹腔鏡修補術后出現并發癥，則癥狀的性質要較開放手術嚴重得多。75%的開放手術并發癥為漿液腫、創口感染等，而腹腔鏡并發癥中的28%為嚴重感染或腸損傷。而該類并發癥只占開放手術并發癥的7%。因此，腹壁切口疝治療中腹腔鏡手術的應用爭議還較大[6]。此外，腹部外科醫師結合開放手術和腹腔鏡形成一種切口疝修補新的術式，具體表現為：在進行腹壁疝修補時，先將開放術式應用到部分，再采取腹腔鏡術式應用于另一部分。進行開放術時，在患者腹腔內，在直視下將粘連處游離，腹壁缺損修復選取防粘連補片，補片的四角懸吊縫合在腹壁處固定，接著在腹壁外側將腹腔鏡置入，并在補片上將開放手術切口逐層關閉。往氣腹置入后，四角已被懸吊的補片通過釘子加固或縫合加固。該結合術式對粘連較重、難以實施開放修補以及多次修補復發患者效果更為明顯。相關報道指出，該術可有效解決患者的致密腸管與嵌頓腸管粘連問題，防止皮下組織的大面積分離等，對過多瘢痕和皮膚進行修整，使腹壁更美觀。然而，該術式作用更深一步的臨床隨訪觀察對比后方可得出定論。

3 腹壁切口疝的補片材料

目前的補片材料主要有生物和生物合成材料。生物合成材料的基礎為聚合體，主要包括聚四氟乙烯（e-PTFE）、聚丙烯（PP）和聚酯（PE）。至今很多聚丙烯的特性難以被取代。聚丙烯補片優點為編織網，有較大網孔，對纖維組織的長入比較有利，有效促進組織抗拉性和強度提高。巨噬細胞、白細胞可以較為自由地進入到網孔內，因而細菌不易藏匿，故抗感染能力較強，在國內外都得到了廣泛的應用。但是，該類補片也存在一定的缺點，如質地較硬，不可在腹腔內單獨放置。若單獨置于腹腔內，將會增加腸粘連風險，甚至會出現腸瘺等較為嚴重的并發癥。修補腹壁疝常用材料為復合材料，指的是復合聚丙烯和另一中可或不可吸收材料。復合是為了有效減少補片置入后腹內和腸管器官粘連，避免出現嚴重的并發癥。該類材料兼顧了二種材料中的優點，缺點為材料較厚，加固后的腹壁順應性比較差。

而生物補片是一種疝修補新材料，優點為抗感染、避免粘連于腹腔內臟器，為組織修復提供張力。其通過異種異體或同種異體組織獲得基礎材料，處理后的細胞外基質，全名稱是脫細胞細胞外基質（ACTM）。該類生物材料主要成分為膠原，在內源性組織的再生過程中修復組織缺損區。目前，污染腹壁缺損或感染處理首選的材料為組織脫細胞生物型補片。根據疝修補材料發展進程可知，現代的疝修補材料向大網眼化、輕量化、可吸收方向發展，以此來增加患者舒適感，規避并發癥。此外，提高補片抗感染性也是未來研究的重要方向，選擇補片需要明確患者個人實際情況、擬采用的術式以及切口感染實際情況。而應用納米技術可能實現抗感染能力的進一步提高。

4 結束語

近年來，臨床越來越重視腹壁切口疝治療，且材料學也在不斷進步，腹壁外科與疝的發展速度迅猛，治療腹壁切口疝的技術也表現出多元化發展趨勢。然而，要切實提高治療實效，科學選擇術式，關鍵是要對所在醫院的技術條件、患者的病變部位、腹壁、腸管和疝囊粘連的程度、缺損大小等條件進行綜合考慮。Sublay法因其并發癥少、復發率低等優點得到了臨床的普遍肯定和推廣。而生物補片方面將成為今后研究重點和熱點。

[1] 許峰峰,肖隆斌,譚進富,等.腹壁切口疝的外科治療體會(附160例臨床分析)[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,8(4):414-417.

[2] 王懷志,趙國強,苑軍正.腹腔鏡治療腹壁切口疝36例臨床分析[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2015,9(1):39-41.

[3] 李亮.腹腔鏡與開放手術治療腹壁切口疝的臨床研究[D].大連:大連醫科大學,2013.

[4] 楊媛媛.腹壁切口疝修補術后并發癥的處理經驗[D].福州:福建醫科大學,2012.

[5] 張輝,張超,梁鴻,李國慶,等.防粘連復合補片腹腔內平鋪術治療腹壁巨大切口疝11例臨床分析[J].中國實用醫藥,2012,7(23):121-123.

[6] 胡星辰,李紹杰,唐健雄,等.開放性補片修補術治療腹壁切口疝636例療效分析[J].中國實用外科雜志,2014,24(5):413-415.

R656.2

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1671-8194（2017）01-0017-02