外傷性蛛網膜下腔出血的持續(xù)腰池引流治療與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

外傷性蛛網膜下腔出血的持續(xù)腰池引流治療與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析持續(xù)腰池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血（tSAH）的療效分析與臨床意義。方法 對76例tSAH患者在止血、解痙、脫水等治療基礎上，應用腰池置管持續(xù)腦脊液引流術。結果 本組76例癥狀均得到緩解，無1例死亡，無1例發(fā)生腦梗死、腦積水等嚴重并發(fā)癥，生活均能自理。結論 在傳統的治療基礎上加用持續(xù)腰池引流以治療tSAH患者，不良預后發(fā)生率低，且操作簡單，值得推廣。

蛛網膜下腔出血；治療；腦脊髓液；引流；療效分析

外傷性蛛網膜下腔出血（traumaticsubarachnoid hemorrhage, tSAH）是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素。傳統方法是采用止血、解痙及脫水等治療[1-3]。本院自2013年1月至2015年12月在上述治療的基礎上，對76例tSAH行腰池置管持續(xù)腦脊液引流術，不良預后發(fā)生率明顯降低，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組76例，男46例，女30例。年齡12～65歲，平均年齡43.5歲。車禍傷42例，高處墜落傷22例，鈍器擊傷12例。

1.2 臨床癥狀與體征：原發(fā)性昏迷60例，頭痛56例，嘔吐36例，肢體抽搐14例。頸項強直46例，偏癱26例，失語10例，巴彬氏征陽性62例。

1.3 影像學檢查：頭顱X線平片發(fā)現顱骨骨折28例。頭顱CT掃描：側裂池積血42例，縱裂池積血36例，基底池積血26例，鞍上池積血14例，四疊體池積血8例。按Fisher4級計分法：1分36例，2分22例，3分14例，4分4例。并發(fā)腦挫傷60例，硬膜下血腫34例，硬膜外血腫8例，腦室內出血4例。

1.4 治療方法：本組行開顱血腫清除術24例，76例均予止血、脫水、鈣離子拮抗劑等治療，在此基礎上行持續(xù)腰池引流術。其中入院第1天即行引流者12例，第2天26例，第3天38例。引流量100～300 mL/24 h，留置期間密切觀察意識狀態(tài)及生命體征，每天需更換引流袋、腦脊液常規(guī)送檢及培養(yǎng)。

2 結 果

所有患者頭痛明顯減輕，引流留置直到癥狀消失，時間3～10 d，其中引流1～3d 18例，3～5d 42例，5～10 d 16例。腦脊液檢查由紅細胞（+++）轉為（-），蛋白定量由升高到恢復正常。頸抵抗均消失。頭顱CT檢查溝裂、腦池中的積血消失，無1例再出血及發(fā)生腦梗死、腦積水、顱內感染等并發(fā)癥。住院10～31 d，平均18.3 d。76例全部存活，所有病例生活能自理。

3 討 論

顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔，稱為蛛網膜下腔出血[4-6]。一般可分為外傷性和自發(fā)性兩種。本組均為外傷性，且第1次頭顱CT掃描即確診為SAH。目前一般多采用止血、解痙、脫水等治療，但顯效慢，且常因腦血管痙攣發(fā)生腦梗死。不良預后直接與首次頭顱CT所顯示的出血量相關，出血量越大，死殘率越高[7-8]。Fisher評分法積分越高，傷情越重，預后越差。尤以基底池前部發(fā)生SAH及腦室系統內出血者不良預后發(fā)生率最高[9-10]。筆者在上述治療基礎上，采用持續(xù)腰池引流術，結果無1例并發(fā)腦梗死、腦積水、生活均能自理。

持續(xù)腰池引流術主要是持續(xù)、可控地引流、將蛛網膜下腔的血性腦脊液引流出來，其意義在于：①減少血性腦脊液對腦膜的刺激，降低和穩(wěn)定顱內壓，緩解頭痛等癥狀。從而也減少了應用脫水劑帶來的電解質紊亂和腎功能損害等一系列不良反應。據統計，66%tSAH患者頭顱CT表現有ICP增高征象[11-12]。②眾所周知，造成腦血管痙攣的病理基礎是血液及其分解產物進入CSF中所致[13-15]，因此持續(xù)腰池引流減輕腦血管痙攣，避免腦梗死的發(fā)生。③避免發(fā)生繼發(fā)性急性腦積水。在持續(xù)腰池引流的同時，脈絡絲不斷地分泌新的腦脊液，起到沖洗、置換的作用，從而減少了因血性腦脊液吸收引起蛛網膜顆粒堵塞所致的遲發(fā)性交通性腦積水，有利于康復。④由于留置管的管徑細，引流速度慢，且為可控，顱內不易形成壓力梯度而產生腦疝。本組無1例出現腦病及前驅癥狀。

持續(xù)腰池引流術也可產生以下的并發(fā)癥：①引流過度導致低顱壓，誘發(fā)新的出血，過快甚至形成枕骨大孔的危險。故應嚴格掌握穿刺的適應證，避開顱內水腫高峰期。具體應根據穿刺時顱內初壓來決定是否引流或引流的速度和量。②顱內感染，由于長期置管可并發(fā)逆行性顱內感染，因此在預防性抗炎的同時盡可能縮短留置時間，一般控制在1周以內。嚴格無菌操作，每天更換引流袋，置管口應勤換藥及包扎隔離。③腦脊液漏，本組發(fā)生6例，這可能與留置時間長以致竇道形成，拔管后局部未加壓包扎有關。雖發(fā)生率低，但易導致局部和顱內感染，應予重視。本組經縫合、加壓包扎后均愈合。④局部神經損傷，這與置管部位及操作熟練程度有關。⑤引流管堵塞，本組出現10例，tSAH出血較多時，血性液易凝固并堵塞引流管。一旦發(fā)生，則需拔除引流管重新留置。⑥電解質紊亂，由于腦脊液中的Na+、Cl-長期丟失所致，本組發(fā)生6例，均經及時補充后得到糾正[16]。

總之，筆者認為，對tSAH患者在常規(guī)治療的基礎上加用持續(xù)腰池引流，可緩解癥狀，減輕繼發(fā)損害，改善預后，提高生活質量。由于操作簡單，可適用于各級醫(yī)院。

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1671-8194（2017）01-0106-02