行氣溫腎利水方治療糖尿病腎病水腫經驗總結

寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004

行氣溫腎利水方治療糖尿病腎病水腫經驗總結

馮巖童安榮*

寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004

糖尿病腎病是糖尿病引起的腎臟損害，水腫出現在糖尿病腎病的Ⅳ、Ⅴ期，現分享糖尿病腎病水腫驗案1例，以饗同道。

糖尿病腎病；水腫；行氣溫腎利水

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是由糖尿病長期治療不當，引起腎臟結構和功能的損害，最終出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等異常的病理變化等，糖尿病未得到積極有效的治療會引起多種并發癥，累及腎臟則可能引起糖尿病腎病。糖尿病腎病水腫常見于糖尿病腎病的第Ⅳ、Ⅴ期，西醫對于水腫通常采用利尿劑、血透、血濾等方法，但由于上述方法存在一定的不良反應，而且會加重患者的經濟負擔，因此探尋更有效合理的治療方法尤為重要。傳統醫學對糖尿病腎病水腫期的治療顯得有重要價值，現報告驗案1則，以饗同道。

1 病名

糖尿病腎病臨床會出現口渴、善飲水、易饑餓、多尿和形體消瘦，且在終末期會出現水腫、腎臟衰竭等癥狀，故可根據癥狀特征歸屬于中醫“消渴”、“水腫”、“虛勞”等。《圣濟總錄》中有消渴并發水腫的記載:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫。”說明消渴久病不愈，會損傷腎臟，腎為水臟，有溫化蒸騰的功能，當腎的生理功能失常，水液不能正常的代謝則四肢、眼瞼、腹腔等出現水液停留。

2 發病機理

2.1 現代醫學 糖代謝紊亂如糖基化終末產物的形成會增加腎臟的負擔，對腎臟造成損害；蛋白激酶C生理特征增強可以促進糖腎的發生。腎臟血流異常的動態變化也是糖尿病腎病早期的重要標志。糖尿病患者通常還會出現脂質代謝混亂，如TG，TC及LDL-C明顯升高，HDL-C明顯下降[1]。還有細胞因子的介入、氧化應激都可以引起糖尿病腎病的發生；遺傳對糖尿病腎病的發生也起了重要作用。

2.2 中醫

2.2.1 先天稟賦不足 糖尿病腎病的病位主要在腎，而腎功能的正常是人賴以生存的基礎，先天稟賦薄弱，腎氣不足是引起病變的重要因素。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。

2.2.2 飲食失節 脾喜燥惡濕，當偏嗜辛辣油膩刺激之品，過量飲酒，會導致濕氣聚集化熱使脾胃生化失常，導致消渴發生。《素問·奇病論》云:“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”

2.2.3 情志失調 長期憂郁惱怒、思慮勞心等導致氣結積熱生火，耗傷肺胃的陰津，導致陰液虧虛虛火內生而多飲多食。《臨證指南醫案·三消》云:“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”

2.2.4 勞欲過度 淫欲太甚，房事未刻意控制，導致腎精虧損，虛火內生，火盛而致陰液更加虛虧，終致肺脾腎俱虛。如《外臺秘要·消渴消中》曰:“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”

3 對糖尿病腎病水腫的認識

糖尿病腎病[1-2]Ⅰ期即腎臟功能異常活動期，特征為B超檢查示腎臟較正常形態增大和腎小球濾過增高；Ⅱ期即腎臟的生理構成發生改變，特征為腎小球基底膜增厚和系膜區基質增多；Ⅲ期即早期糖尿病腎病，特征是持續出現尿蛋白，尿微量白蛋白排泄率(UAE)在0.33～3.33 ug/s；IV期即臨床期糖尿病腎病，特征為進行性臨床蛋白尿(UAE>3.33 ug/s或尿蛋白>0.5 g/24 h)、水腫、高血壓、腎小球濾過率(GFR)下降(1.17-0.17 mL/s)；V期即終末期糖尿病腎病，特征為肢體、眼瞼、腹腔出現腫脹或腹水、高血壓越來越嚴重，氮質儲留明顯，GFR呈持續下降(0.17 mL/s)，嚴重時為0 mL/s。由此可看出水腫出現在糖尿病腎病的Ⅳ、Ⅴ期，故積極治療這兩得刻不容緩。

水液通過氣的推動作用而運行，水腫則表明氣化功能失常，水腫是肺、脾、腎、三焦的功能失常，水液蒸騰氣化輸布反常，致使水液積聚的病理變化。誠如《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”其中腎為關鍵，通過溫腎助陽則可促進水液的運行，達到利水消腫的目的。

4 方藥分析

糖尿病腎病水腫是由于腎陽氣虛弱，陽不化水，水液積聚停滯而成，故以行氣溫腎利水方為主方。方藥為：柴胡、枳殼、黨參、黃芪、山茱萸、山藥、熟地、麻黃、附子、茯苓、神曲、砂仁。柴胡、枳殼行氣解郁，氣行則水行，水濕得以運行；黨參、黃芪、山茱萸、山藥、熟地益氣健脾溫腎；腎主水，腎陽充足可以蒸騰氣化水液，使水濕得以行散，方中麻黃辛溫，宣散透邪，利水消腫。附子辛熱，助腎中陽氣，麻黃、附子配伍既能使陽氣充足祛邪于外，又可使邪氣不得留戀。茯苓、砂仁、神曲可健脾化濕，加強利水消腫之功。

5 醫案舉例

患者，男，46歲，2017年5月10日初診，患糖尿病10年余，患者因糖尿病治療未得到有效改善現已發展為糖尿病腎病，因雙下肢水腫嚴重約5日來我院就診，現患者雙下肢水腫，按之凹陷，視物模糊，腰酸腰痛，精神無力，畏寒，食欲不振，大便質干，小便正常，舌淡苔白膩。24 h尿蛋白定量1000 mg/24 h,尿常規：BLD(2+)，PRO(2+),血糖8.0 mmoL/L。診斷為：糖尿病腎病。處方為：柴胡12 g,枳殼15 g,黨參15 g,茯苓45 g,砂仁10 g,生地45 g,大黃6 g,木香10 g,檳榔6 g,桂枝15 g,黑附片30 g,車前子30 g,神曲10 g,黃芪30 g,麻黃10 g,冬瓜皮30 g。10劑，日一劑，水煎服取汁早晚各250 mL口服。

患者水腫嚴重加車前子、冬瓜皮、檳榔利水消腫，附片、麻黃、桂枝溫陽利水以消腫，大便質干用大黃、將熟地改為生地瀉下通便，木香健脾行氣。

2017年5月21日二診。患者水腫癥狀減輕，較前精神好轉，大便日一次，小便正常，舌淡苔白膩。原方基礎上減大黃、冬瓜皮后給予中藥7劑治療。后訴水腫癥狀好轉，食欲尚可，大小便正常。

6 結語

筆者根據多年臨床經驗總結出以行氣溫腎利水方治療糖尿病腎病水腫的辨治方法臨床應用收效明顯，可為治療糖尿病腎病水腫提供一定的參考。

[1]Yamagishi S, Fukami K, Ueda S, et al. Molecular mechanisms of diabetic nephropaLhy and its therapeutic intervention[J].Curr Drug TargeLs,2007，8(8):952.

[2]Mogensen C E. Early diabetic renal involvement and nephropathy. In: Alberti K G M M, Krall L P. The Diabetes Annual(Vol3).Amsterdam: Elsevier Sciences Publishers,1987:306.

[3]錢榮立.糖尿病腎病的早期診斷與治療[J].實用內科雜志,1989,9(5):228.

馮巖(1991-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向為中醫腎病的理論與臨床研究。E-mail:1424019225@qq.com

童安榮(1962-)，男，漢族，碩士研究生，主任醫師，研究方向為中醫腎病理論、臨床及實驗研究。E-mail:tar72578@163.com

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2017-10-23 編輯：穆麗華)