術后膽瘺的原因及防治分析（附24例報道）

蔣益舟

（昆明市第一人民醫院肝膽胰一科，云南 昆明 650011）

術后膽瘺的原因及防治分析（附24例報道）

蔣益舟

（昆明市第一人民醫院肝膽胰一科，云南 昆明 650011）

目的 分析膽瘺的原因，探討其合理的防治措施。方法 回顧性分析2007年8月至2013年10月治療的24例膽瘺患者的臨床資料，對發生膽瘺的相關因素、防治方法進行分析研究。結果 20例行保守治療治愈，4例再次近期手術治愈，2例遠期手術治愈，1例死亡。結論 醫源性是發生膽瘺的主要原因；膽瘺應建立通暢腹腔引流，交通性膽瘺多可保守治愈，非交通性往往需要手術；膽瘺可能導致膽管狹窄再次手術糾正。

膽瘺；原因；防治

膽瘺是腹部手術后常見的并發癥，可能導致手術失敗，甚至引起患者死亡。本研究分析了腹部手術后膽瘺原因及治療方法，報道如下。

1 臨床資料

本組收治的膽瘺患者24例，男14例，女10例，年齡24～78歲，平均46歲。均為手術后發生，其中肝切除術后膽瘺6例，均為左半肝切除術后，胰十二指腸切除術后2例，肝門膽管癌根治術2例，膽腸吻合術后2例，膽道探查術后2例，開腹或腹腔鏡膽囊切除術后10例。術后出現膽瘺時間為4 h～28 d，平均2 d。

2 結 果

24例均行保守治療，4例因膽瘺不能自愈而行手術治療治愈，6例肝切除術后膽瘺患者5例經過2～3周引流后，引流量減少治愈，1例造影檢查提示為肝尾狀葉斷面膽瘺，為非交通性膽瘺，經久不愈，長達半年之久，再次手術縫扎膽管治愈；胰十二指腸切除術后2例膽瘺因混有胰瘺治療復雜，引流時間分別為32 d及102 d才治愈，1例因術后多次發生膽管炎，于術后1年余檢查發現膽管狹窄及膽管結石再次手術行膽管狹窄整形膽腸吻合術治愈；肝門膽管癌術后2例經腹腔引流1～2個月治愈；肝內膽管結石癥行膽腸吻合術2例保守治愈，1例因膽管狹窄再次手術治愈；膽道探查術后1例患者出現短暫膽瘺即閉合，1例因為T管放置堵塞右肝管，拔管時出現膽瘺且營養狀況差，未能組織愈合，出現腹膜炎，再次手術放置T管治愈；膽囊切除術后10例膽瘺有6例為迷走膽管瘺，均經引流治愈，引流時間為3～18 d，2例為肝膽管損傷，均經再次手術行膽腸吻合治愈，1例因術后出血，腹腔感染致多器官衰竭至死亡，1例患者術后造影發現右后肝管損傷，經引流治愈，1例因損傷副肝管引流治愈。

3 討 論

3.1 膽瘺原因分析：膽瘺是肝膽術后的常見并發癥，膽道術后發生膽瘺并不少見，其發生率為0.5%～24%[1]。肝膽道術后發生膽瘺的原因多種多樣，但不外乎以下幾種：①患者因素：很多外科疾病合并有糖尿病，營養不良，惡性腫瘤等導致組織愈合能力低下，竇道形成緩慢，吻合口愈合不佳，本組1例膽道術后T管拔出致膽瘺即為此原因；②解剖因素：肝膽手術中，膽道血管解剖變異很常見特別是肝外膽道變異更為常見，如膽囊切除術中的迷走膽管，變異的副肝管，右后肝管匯合異常等，如本組1例膽囊切除術中術前發現右副肝管，未引起重視，因而導致損傷，教訓深刻；③病理因素：特別表現在慢性萎縮性膽囊炎和急性膽囊炎的膽囊切除術當中，萎縮性膽囊炎由于膽囊三角處結締組織增生致密且較堅硬，強行分離易致粘連的膽管損傷，急性膽囊炎由于組織水腫，解剖結構混亂，可形成Mirizzi綜合征，手術時易出血，更加重手術復雜性，本組中1例亞急性膽囊炎，術中出血，處理膽囊三角時誤將與膽囊壁緊密粘連的右后肝管損傷即為此原因；④技術及責任因素：術前沒有行膽道造影檢查，對膽道解剖有較清晰的了解，對解剖病理變化沒有引起足夠的重視，術中麻醉不良，沒有充分良好的暴露，縫合技術欠佳，肝斷面檢查不仔細，膽道腸管吻合口徑不匹配等，本組中有因為膽腸吻合口膽道及腸道吻合口徑不匹配，術后很快就引起膽瘺者。

3.2 膽瘺的預防：膽瘺的診斷并不困難，膽汁或者混有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出稱膽瘺[2]。針對膽瘺可能發生的原因引起足夠的重視，很多膽瘺都可以避免：①對于營養不良者增加營養，糖尿病者嚴格控制血糖，免疫力低下者提高免疫力，T管拔出時間可適當延長，我們T管拔出時間最遲可至2個月余等；②對于常見的解剖變異要了熟于胸，術中出現問題才不會慌亂，可于術中行膽管造影確定膽道變異；③對于肝膽疾病可能出現的病理變化要有充分的認識，如膽囊三角的粘連致密，水腫，有充分的估計，肝硬化時增生-萎縮變化引起肝門結構變化，膽囊切除術時不要因為追求完美而按常規手術程序，可逆行切除，甚至膽囊大部切除術；④肝膽手術沒有小手術，對每一例手術都應引起重視，術前檢查要充分，了解患者的解剖、病理、生理變化，術中強調良好的暴露，良好的暴露是手術成功的基礎，強化手術縫合技巧，膽腸吻合口徑匹配，肝切除后肝斷面的仔細檢查，必要時可行膽囊管造影檢查，本組左半肝切除術更易發生膽瘺，尤為注意，妥善放置引流管最為關鍵。

3.3 膽瘺的治療：膽瘺可分為控制性和非控制性膽瘺，控制性膽瘺指膽汁可經引流管引出，不會引起腹膜炎或膽汁積留，非控制性膽瘺則相反；又可分為完全性和不完全性膽瘺，完全性膽瘺指膽管完全斷裂，膽汁不能通過下端膽管進入腸道，即非交通性膽瘺，而不完全性膽瘺則反之，即交通性膽瘺，可通過臨床表現、引流情況、影像造影結果等判斷評估。只要是控制性膽瘺且是交通性膽瘺，下端無梗阻，多可經引流等保守治愈，如果膽管下端梗阻，可考慮ERCP或EST解除膽管下端梗阻，如果不能解除，可能需要再次手術。如果是非控制性膽瘺，膽瘺一旦引流不暢，應在超聲引導下穿刺置管引流，使引流管通暢，防止膽汁擴散，膽汁淤積，以減少再次手術的風險[3]。如果是非交通性膽瘺，則再次手術基本不可避免。因此膽瘺一旦發生，可控制及非控制，交通性或非交通性的評估至關重要。另外需要注意及重視的是，膽瘺可能會導致膽管狹窄因而引起多次手術，所以膽瘺的預防及治療至關重要。

[1] 劉德輝,潘瑞軍,賈振庚.膽囊切除術后膽瘺和出血與膽囊床組織學的關系[J].中華外科雜志,1990,28(9):665.

[2] 梁力健,羅時敏.膽瘺[J].中國實用外科雜志,2002,22(9):565-569.

[3] 葉青海,欽倫秀.如何減少肝切除術后并發癥[J].肝膽外科雜志, 2004,12(4):247-250.

R657.4

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1671-8194（2017）01-0126-01