動脈瘤性蛛網膜下腔出血的死亡原因分析

姜 濱

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院，遼寧 鞍山 114100）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血的死亡原因分析

姜 濱

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院，遼寧 鞍山 114100）

目的 研究動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡的原因并根據病因進行對癥防治。方法 對我科2010年1月至2015年12月收治的36例動脈瘤性蛛網膜下腔出血死亡患者進行回顧性分析。結果 未手術患者死亡24例，其中再出血死亡14例，血管痙攣死亡6例，肺炎死亡2例，心肌梗死死亡1例，肺梗死死亡1例。開顱動脈瘤夾閉組死亡7例，其中大面積出血死亡4例，血管痙攣死亡2例，肺炎死亡1例。介入下行動脈瘤栓塞組死亡5例，其中血管痙攣死亡4例，術后再出血死亡1例。結論 腦內再出血是非手術動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡的最主要原因，腦內血管痙攣是手術后動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡的最常見原因。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血；死亡原因；防治措施

蛛網膜下腔出血是神經科常見的急危重癥，占腦卒中人數的5%～10%[1]，它發病突然，變化急劇，早期病死率高，其中約85%的蛛網膜下腔出血患者與顱內動脈瘤破裂出血有關[2]。研究動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡的原因，并根據病因進行對癥治療，是提高臨床療效、降低病死率的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共36例，男19例，女17例；年齡46～79歲，平均年齡（61.5±6.4）歲。患者均以劇烈頭痛、惡心嘔吐、頸部僵硬等癥狀入院，嚴重者伴有不同程度意識障礙入院。患者從發病到住院時間1～19 h，平均（4.2±1.5）h。入院時經Hunt-Hess分級Ⅰ級3例、Ⅱ級14例、Ⅲ級12例、Ⅳ級6例、Ⅴ級1例。所有患者經CTA、DSA 檢查或者開顱術中所見確診為動脈瘤破裂出血，其中前交通動脈11例，后交通動脈10例，大腦中動脈7例，大腦前動脈3例，基底動脈2例，頸內動脈分叉處1例，小腦上動脈、小腦后下動脈各1例。

1.2 治療方法：Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級患者入院后行CTA、DSA檢查確定動脈瘤位置，根據動脈瘤位置、形狀選擇開顱動脈瘤夾閉術或介入下動脈瘤栓塞術；Ⅳ～Ⅴ級患者入院后予以止血、腦保護、控制血壓、降顱壓、鎮靜、預防血管痙攣及并發癥等對癥治療，待患者病情平穩后再行CTA、DSA檢查確定動脈瘤位置，并根據動脈瘤位置、形狀選擇開顱動脈瘤夾閉術或介入下動脈瘤栓塞術（已腦疝的患者需急診開顱清除顱內血腫，根據頭CT找到動脈瘤并夾閉）。術后予以高血壓、高灌注、高稀釋“3H”療法預防血管痙攣，預防感染及并發癥等對癥治療。

2 結 果

未手術患者死亡24例，其中再出血死亡14例，血管痙攣死亡6例，肺炎死亡2例，心肌梗死死亡1例，肺梗死死亡1例。開顱動脈瘤夾閉組死亡7例，其中大面積出血死亡4例，血管痙攣死亡2例，肺炎死亡1例。介入下行動脈瘤栓塞組死亡5例，其中血管痙攣死亡4例，術后再出血死亡1例。

3 討 論

顱內動脈瘤是指顱內動脈管壁局限性異常擴大造成的一種瘤狀突出，其主要原因為先天性顱內血管發育異常和血管內壓力增高基礎上引起的囊性膨出，因其管壁薄、彈性差，一旦血管內壓力增高極易出現破裂出血。有研究發現，每年每10萬人中有6.5～35.3人發生顱內動脈瘤，而且呈逐年/增高趨勢，由于動脈瘤的原發出血、治療過程中再出血、出血后血管痙攣等因素使顱內動脈瘤的病死率高達40%左右[3]。

3.1 再出血：無論是否手術治療，再出血是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者最常見的死亡原因之一，主要原因是動脈瘤再次破裂所致。再出血常發生于起病后24 h內，再出血后蛛網膜下腔和顱內內積血迅速增多，顱內壓顯著升高，腦組織受壓，腦血管痙攣和腦積水的發生率明顯增高。有統計表明再出血病死率高達70%，顯著高于動脈瘤性蛛網膜下腔出血首次發病的病死率[4]。血管內壓力增高是動脈瘤再次破裂出血的主要誘因之一，本組15例再出血死亡患者有12例死亡再出血前有明顯血壓升高，因此在出血早期要嚴格控制血壓。Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級患者由于出血后頭痛劇烈及本身心理因素影響，往往躁動較明顯，因此適當的鎮靜治療也是早期治療的必要手段。另外介入操作對血管的刺激也會造成再出血，尤其是Ⅳ～Ⅴ級患者，其術中再出血概率明顯增加。

3.2 腦血管痙攣：腦血管痙攣是動脈瘤破裂出血后不可避免的并發癥之一，也是患者死亡的重要原因之一。腦血管痙攣后腦組織缺血缺氧，腦水腫加重，植物神經皮質下供血不足，引起中樞性低血壓，進一步加重腦水腫，最終導致患者因中樞性衰竭而死亡[5]。

3.3 Hunt-Hess分級：Hunt-Hess分級標準是目前評價動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者臨床病情危重程度最常用的指標之一。研究表明Hunt-Hess分級與患者死亡成正相關性[6]。本研究發現，患者出血量越多、位置越接近腦干，其Hunt-Hess分級就越高，患者腦血管痙攣程度、動脈瘤破裂再出血和腦積水的發生率也相應提高。

3.4 年齡及合并癥：老年患者身體應激能力及臟器功能均有所下降，同時老年人多合并各種內科疾病，因此易出現再出血及各種并發癥。有學者對＞60歲動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者進行統計分析表明，隨著年齡增加其一年生存率逐步下降[7]。本組死亡患者中＞60歲的患者占總死亡人數的47%。另外高齡患者及家屬更傾向于保守治療，并且治療的積極性下降，也可能病死率增加的原因之一。

脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡的原因是多方面的。早期診斷，及時、準確的手術治療是降低病死率的根本。對高領及合并內科系統疾病的患者，應先進行必要的全身檢查并給以相應的藥物治療，以減少病死率，提高療效。

[1] 楊波,李熙東,魏琳琳.動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素分析及臨床意義[J].重慶醫科大學學報,2013,38(6):626-629.

[2] Karamanakos PN,von Und Zu Fraunberg M,Bendel S,et al.Risk factors for three phases of 12-month mortality in 1657 patients from a defined population after acute aneurysmal subarachnoidhemorrhage[J].World Neurosurg,2012,78(6):631-639.

[3] 張震宇,葉新運,蔣秋華.重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血后危險因素的Logistic回歸分析[J].吉林醫學,2012,33(9):1848-1849.

[4] Sch ller K,Massmann M,Markl G,et al.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage inelderly patients:long-term outcome and prognostic factors in an interdisciplinary treatment approach[J].J Neurol,2013, 260(4):1052-1060.

[5] 張震宇,葉新運,蔣秋華.重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血后危險因素的Logistic回歸分析[J].吉林醫學,2012,33(9):1848-1849.

[6] 楊波,李熙東,魏琳琳.動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素分析及臨床意義[J].重慶醫科大學學報,2013(6):626-630.

[7] 黃俊紅,趙洪洋,王海均,等.顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的多因素分析[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(5):257-259.

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1671-8194（2017）01-0129-02