試論結胸證、痞證與心下聯系

洪澤山 趙鳴芳

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

·醫籍研析·

試論結胸證、痞證與心下聯系

洪澤山 趙鳴芳△

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

腹診是中醫四診之一，在《傷寒雜病論》中涉及的條文多達300余處，僅次于脈診，內容頗為完備，于經方研究中有著重要地位。心下是腹診的常見病位，而結胸證和痞證又是在心下出現最多的兩個證候。本文試圖結合現代醫學探析兩個證候的癥狀及聯系，并深入研究腹診的原理，希冀能夠為六經辨證論治提供新的角度。

結胸證 痞證 心下 腹診

古時因戰亂頻繁和生產力低下，身體素質及醫療衛生水平普遍不高，急性感染初期不能有效地截斷病程，往往由淺入深地傳變，遠比現代的感染病理狀態嚴重。《傷寒論》作為外感熱病的經典著作，翔實記載了當時急性感染后的各階段臨床癥狀，給出了盡可能的應對診療。誠然，如今這些危急重癥的處理，已部分由診療水平更為進步的西醫取代，預后也較過去改善，但這種經典著作不僅有著其歷史地位，而且開創性地將腹診融合于六經辨證論治的體系，細膩明晰歸納了不同證候之間的聯系，奠定了中醫診斷理論的發展，對臨床實踐有著重要指導價值。《辨太陽病脈證并治下》這卷大部分在論述結胸證、痞證，而這兩個證型皆以腹診為主要診斷手段，同時又都以心下這個病位為共同點，因此將梳理分析相關重要條文，以心下為切入口探析各證型。

1 結胸證與心下探析

結胸證作為《傷寒論》中危急重癥之一，《辨太陽病脈證并治下》涉及結胸證的條文有14條，其中有7處出現“心下”。結胸證的第1個典型癥狀，如135條“結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者”［1］。第137條“不大便五六日，舌上燥而渇，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者”。疼痛強烈到拒絕按壓，按壓后疼痛更為明顯，且有明顯的抵抗感和發硬感［2］，這能和急性腹膜炎的三聯征（腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛）印證，或是病灶局限于腹部一隅，或是器官穿破引發彌漫性病變，甚至導致腸梗阻、休克、毒血癥的一系列危重癥狀［3］。結胸證的第2個典型癥狀如第131條“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀”。第136條“熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也”。條文很明確地將結胸證和痞證、大柴胡湯證聯系對比，由“病發于陰”可知痞證沒有感染發熱；由“病發于陽”“無大熱者，此為水結在胸脅也”，表明結胸證有感染發熱，且還有胸腔積液；而“熱結在里，復往來寒熱者”可說明大柴胡湯證僅僅是內部的器官感染發熱，并沒有積液滲出。當胸腔積液壓迫橫膈膜［4］，刺激膈神經乃至出現頭項強直，相對緩和于急性腦膜炎導致的剛痙，是以“項亦強，如柔痙狀”。

上述癥狀表明結胸證的病位范圍廣，以心下和膈肌為主，上連胸肋下及少腹，肝、膽、脾、胃、胰這些器官大多緊連隔肌，腹膜下層有豐富的淋巴網，又易于把這些器官的感染傳導至膈下間隙，發展為隔下感染，進而滲透膈肌出現胸腔積液、胸膜反應等［5］。結胸證之胸不應囿于解剖學之胸，古人雖對疾病的命名相較于現代醫學的精準認識肯定是模糊混亂的，但客觀系統地記錄了患者自覺感受和體征，中醫不因歷史客觀條件受到限制，反而另辟蹊徑地從功能的角度劃分各解剖部位，再與六經辨證論治有機結合成一套有特色的理論系統。

2 痞證與心下探析

痞證在《辨太陽病脈證并治下》這卷中涉及的方劑多達11首，說明痞證是傷寒論研究中不可或缺的重要組成部分。其中有17處條文，基本上以“心下痞”出現，但在《傷寒論》和《金匱要略》還有“心中痞”“胸中痞鞕”“脅下素有痞”“肋下痞硬”“少腹腫痞”。現為更加準確把握“痞”在條文中的主要含義，將參考同處東漢的《說文解字》，“痞，從廣，否聲，痛也”［6］。否作為一卦象，即乾上坤下，陰陽相背而不相交。從字義上可推測，“痞”是指上下閉塞不通。中醫認為膈肌分隔上焦和中焦，界分清陽濁陰，隔肌之上為胸，心肺居之，隔肌之下為腹，胃腑及肝膽居之［7］。同時，正如第151條“按之自濡，但氣痞耳”、第158條“但以胃中虛，客氣上逆”、《金匱要略》第九篇“胸痹心中痞，留氣結在胸”。一向周密嚴謹，語言精煉的條文，反復在對“痞”的描述中和氣聯系起來，這說明張仲景認識到上焦、膈肌、中焦在氣機上是互為影響的整體。可以進一步地推斷，“心下痞”“心中痞”更可能是特指膈肌上下臟腑出現氣滯的證候，“脅下素有痞”“肋下痞硬”“少腹腫痞”則是一種癥狀描述而非證候。且“痞”和“滿”的含義比較接近，后世常將“痞滿”聯用為一個證候，如《中醫內科學》將“痞滿”敘述為“由于中焦氣機壅塞，升降失常所引起的以胸腹痞悶脹滿為主癥的病證，一般觸之無形，按之柔軟，壓之不痛，按部位分有胸痞、心下痞等”［8］。從概念上的演變可佐證，“痞”在當時很可能開始被歸納為一個證候。探析痞證概念上的微妙區別，能把握其在條文中的用意。這種結論是否完全貼合《傷寒論》的本意，還有待于今后更多的探討。

第149條“若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。條文在此處則又將結胸證和痞證聯系，結胸證的疼痛程度無疑是很嚴重的，痞證僅是按壓有抵抗感或自覺有堵塞窒悶感，并沒有壓痛［9］，但從病機分析又應是氣滯不通則痛，似乎有矛盾，如果從痞證患者常有隱隱作痛的臨床現象出發，則可以兼有輕癥壓痛的，只是和結胸證的劇烈疼痛程度對比就不明顯了。

何以結胸證、痞證都常見于心下？胸腹部體表以劍突，肋弓為標志。心不僅是指心臟，且如《說文解字》所言，“在身之中”，腹診上則是劍突以下，兩肋弓最低點連線以上，所形成的的三角形區域（相當于西醫腹部九分法之上腹部）。從氣血津液的角度，胸腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源”［10］，而膈肌附近臟腑出現病態，易在心下表現。從經絡分布的角度，除足太陽膀胱經外，有11經脈穿過膈肌，經過心下，各臟腑通過經絡與心下有著緊密聯系。從現代生理學的角度，心下的腹壁，處于Ⅵ~Ⅶ脊髓胸節的支配區域內，且肝、膽、脾、胃、胰和隔肌與Ⅵ~Ⅶ脊髓胸節有密切關系［11］。這些組織如果出現病理變化，有害信號將通過內臟一體壁反射和迷走神經反射，誘發腹腔動脈分支的缺血性變化，進而在心下部位的皮膚、皮下組織、肌肉等出現緊張，感覺異常，皮內浮腫和肌肉痙攣等現象，形成腹診的各種體征。

3 小 結

這兩個證候都是因急性感染初期誤治后，向機體內部發展的復雜病理過程，痞證和結胸證都揭示了膈肌上下的密切聯系，且以膈肌上下作為一個病理單元，痞證的病機為氣滯，處于功能性受損的輕微階段；結胸證的主要病機則為水熱互結，處于病理產物滲出到胸腹腔的重癥感染階段。張仲景安排結胸證和痞證的條文于一卷中，從腹診的角度，將病位同位于心下的兩個證候聯系對比，使證候的特點一目了然。脈診經后世醫家不斷補充運用，成為了最具中醫特色的診法，而腹診因封建禮教的影響，后世甚少使用，但腹診相較脈診更客觀化和規范化。因此，有必要在現代醫學的基礎上，更深層次地挖掘《傷寒雜病論》中有關腹診的內容，豐富中醫診斷技術，科學地發展中醫特色辨證論治體系。

［1］ 漢·張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：23.

［2］ 王琦.中國腹診［M］.北京：學苑出版社，1994：88.

［3］ 李同憲，李月彩.熱實結胸證實質再探討［J］.陜西中醫，2000，21（3）：141-142.

［4］ 莊卓男，張培建.肝性胸腔積液的預防和治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（4）：446-448.

［5］ 楊麥青.《傷寒論》現代臨床研究［M］.北京：中國中醫藥出版社，1992：132.

［6］ 漢·許慎.說文解字［M］.北京：中華書局，1963：156.

［7］ 唐理蒙.膜原理論研究［D］.銀川：寧夏醫科大學，2014.

［8］ 周仲瑛.中醫內科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：207.

［9］ 張林.張仲景辨治疼痛的方法及其特點研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2007.

［10］清·戴天章.重訂廣溫熱論［M］.福建：福建科技出版社，2005：89.

［11］鄧孔昭.脊髓的分層結構及其功能聯系［J］.廣醫通訊，1978（4）：75-85.

R278

A

1004-745X（2017）03-0454-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.025

2016-11-20）

△通信作者（電子郵箱：zhaomf1963@163.com）