從肝論治咳嗽淺析

殷 科

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

從肝論治咳嗽淺析

殷 科

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

咳嗽是肺系疾病的主要證候之一。肺主宣發(fā)肅降，咳嗽既可以由肺病引起，又可因外邪犯肺或者臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，肺氣上逆而致。肝肺相關(guān)理論在咳嗽的論治過程中有著重要的指導(dǎo)意義。

咳嗽；從肝論治；肝肺；驗案

在中醫(yī)學(xué)里，咳嗽既可以是一個獨立的疾病，又可以是其他疾病的一個癥狀。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，咳嗽既可以由肺臟本身疾病引起，又可因外邪犯肺，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，肺氣上逆而致。正如《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”而肝臟在咳嗽的發(fā)生、發(fā)展過程中有著重要的病理作用。

1肝肺相關(guān)的理論基礎(chǔ)

1.1 五行生克制化 《醫(yī)宗金鑒》云：“醫(yī)通陰陽五行理，始曉天時民病情。”在中醫(yī)五行學(xué)說中，肝屬木，肺屬金。根據(jù)五行生克制化，肺金克肝木。換言之，肝木需要肺金的克制才能發(fā)揮正常的生理功能。病理上，任一臟腑功能失調(diào)，都會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。如肺金太過、肝木不足易致金乘木；而肝木太過，肺金不足易致木侮金。正如《素問·玉機真臟論》所言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死。”

1.2 將相和謀 《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。王冰注：“位高非君，故官為相傅。主行榮衛(wèi)，故治節(jié)由之”。“相”、“傅”，均為輔佐、輔助之意[1]。因此，放之一國，相傅即宰相、丞相之意。而肝則為將軍、將領(lǐng)，將相和則國泰民安。放之人之一身，亦即氣機調(diào)達、陰平陽秘。另從個性特點看，肺為相傅之官，不耐寒熱，肝為將軍之官，體陰而用陽，肺為嬌臟，肝為剛臟，二者一陰一陽，一剛一柔，剛?cè)嵯酀拍鼙ＷC五臟和諧。

1.3 經(jīng)絡(luò)相貫 《內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”。可見經(jīng)絡(luò)是溝通人體五臟六腑、陰陽表里、氣血津液的通道，也是邪氣傳遞的重要通路。《靈樞》：“肝足厥陰之脈上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……上人頏顙……其支者，復(fù)從肝別。”而十二經(jīng)脈[2]的氣血流注順序是起于肺經(jīng)，止于肝經(jīng)，肝經(jīng)與肺經(jīng)首尾相連，使十二經(jīng)脈氣血生生不息。

1.4 升降協(xié)調(diào) 肝居左，喜條達，主氣之升發(fā)，其經(jīng)上注于肺，故可舒啟肺氣。肺居右，主氣之宣肅，以降為主，以宣為輔。周慎齋言：“五行不克則不生，故肺金雖克肝木，實則可調(diào)節(jié)肝木之升發(fā)之氣，避免太過或不及；而肝氣調(diào)達又可使肺氣得以宣肅”。故葉天士曾言：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜”。《類證治裁》[3]指出：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”。由此可見，人一身之氣的調(diào)達全在于肺肝兩臟。”

1.5 陰液代謝 水液代謝方面[4]，肺主行水，為水之上源，能夠推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄；而肝主疏泄，通利三焦，能夠促進水液代謝。血液代謝方面，肺朝百脈，主治節(jié)，能夠助心行血、推動和調(diào)節(jié)血液運行；而肝主藏血，能夠貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血。兩者在人體陰液代謝上相互協(xié)調(diào)。

2 肝與咳嗽的關(guān)系

咳嗽的病因，常以外感與內(nèi)傷為主。參“正氣存內(nèi)，邪不可干”之意，內(nèi)傷常為外感致病的基礎(chǔ)。風(fēng)為百病之長，故風(fēng)邪常為咳嗽之外因，更可夾雜寒、熱、燥等邪氣，致肺氣上逆。咳嗽為內(nèi)因所致者，多源自于內(nèi)風(fēng)。明·龔?fù)①t[5]《萬病回春·咳嗽》指出：“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝。”肝為風(fēng)木，常與“風(fēng)氣”息息相關(guān)，木郁易生風(fēng)。“見肝之病，知肝傳脾”，木郁愈久，脾肺愈虛；脾虛則多痰濕，痰濕蘊久更可化熱；肺氣愈虛，又易引外邪雜至而為病。同氣相求，內(nèi)風(fēng)更可引動外風(fēng)，使得本病虛實夾雜、病程纏綿。且風(fēng)氣易耗傷津液，后期可出現(xiàn)口干、咽干等“陰傷”之癥。久病必瘀，肝主藏血、肺朝百脈，病久可致血液運行不暢。風(fēng)、痰、瘀互相膠著，使得本病更加難以治愈。而木郁之由，常因木虛、木實所致。肝木升發(fā)之氣是人體生長之氣，生于腎水而長于脾土，水土合德，肝木才能直而不曲，故木實，實則木虛。

3 咳嗽從肝論治的臨床研究近況

3.1 從肝論治外感咳嗽 曹安來等[6]多使用疏肝散風(fēng)為法，常以小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)、紫蘇等。董艷等[7]常以疏肝祛風(fēng)利咽法，多用敗毒散加減，辛散涼潤、散中兼收。李耀輝等[8]認為外感咳嗽多與風(fēng)邪有關(guān)，可聯(lián)合過敏煎[9]，方由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子組成，具有柔肝、疏肝、祛風(fēng)之效。連建偉[10]常方選桑菊飲加貝母、黃芩等以清散肺肝二經(jīng)風(fēng)熱以治療外感咳嗽。

3.2 從肝論治內(nèi)傷咳嗽 曹安來等[6]常根據(jù)患者病情的不同，多使用宣疏肝木、平?jīng)_降逆、制木安金等方法。邵長榮[11]認為，久咳之病，病初總因表邪內(nèi)郁，少陽樞機不利，治療當(dāng)以疏肝理氣為主；病初失治，肝郁氣滯，化痰化熱，且木伐刑金，當(dāng)治以平肝順氣為主；病程日久，則肝腎陰虛，肝陽浮越，治療當(dāng)以柔肝斂氣為主。吳元棟[12]認為肝氣不舒，郁而化火刑金，可出現(xiàn)頑咳、頓咳，在潤肺止咳時可佐以清泄肝火。董艷等[7]、連建偉[10]在辨治內(nèi)傷咳嗽時，所用方法類似，有疏肝理氣化痰法、平肝清肺降火法、疏肝健脾化痰法及鎮(zhèn)肝滋陰熄風(fēng)法。李耀輝等[8]則強調(diào)解痙法及烏梅丸法：解痙法，尤以咳聲頻作，短時間不易緩解為著，可配伍芍藥、甘草、全蝎、地龍等；烏梅丸法，所治咳嗽以夜間23點至3點為主者，因半夜子時、丑時正是膽經(jīng)、肝經(jīng)氣血旺盛之時，可以烏梅丸化裁施治。而路志正[13]則更為詳細，除清肝瀉火、疏肝解郁等外，更是提出：暖肝溫肺法，治以溫補肝陽佐以宣肺化痰止咳，方用暖肝煎加減或溫肝利肺法，以柴胡桂枝干姜湯加減治療；清肝活血法，治以清肝活血法，方用柴胡疏肝散合三七粉、青蒿鱉甲湯加減；清利濕熱法，治以清利肝膽濕熱止咳，方以龍膽瀉肝湯加減；通絡(luò)法，治宜疏肝通絡(luò)法治療，實證取旋覆花湯加桃仁、桂枝、牡蠣、澤蘭、郁金等；虛證以桃紅四物湯加減，或以逍遙散加枳殼、青皮、丹皮、元胡等治療；泄肝和胃法，肝氣犯肺、胃，導(dǎo)致咳而嘔逆者，治以疏肝肅肺和胃，方以旋覆代赭湯加減。史鎖芳[14]參考清代醫(yī)家王泰林在《西溪書屋夜話錄》中提出的“治肝三十法”，將其總結(jié)為“緩肝”，即緩肝之所急，更在于“平肝”，即使肝之陰陽、氣血平和。仿《金匱要略》中云:“夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”之意，臨癥時常運用柴前連梅煎合芍藥甘草湯加減。

4 病案舉隅

患者李某，2014年02月26日初診。患者咳嗽3月，遇冷則咳甚，陣發(fā)性嗆咳為主，過勞后也可咳嗽，咳少量白痰，鼻塞，流涕，咽癢，無其他不適，胃納可，二便調(diào)，苔薄質(zhì)暗，脈細，擬祛風(fēng)緩肝、溫肺止咳法，方藥如下：麻黃4g，附子6g，細辛3g，射干10g，杏仁10g，熟地20g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，前胡10g，川連3g，烏梅10g，黨參15g，蘇葉10g，蘇子10g，僵蠶10g，全蝎4g，蜈蚣3g，遠志6g，訶子6g，葶藶子15g，大棗10g，陳皮6g。7劑。

2014年03月07日患者復(fù)診，訴咳嗽較前好轉(zhuǎn)，原方改熟地40g，加山藥40g。14劑。

按語：本案病機為風(fēng)寒犯肺，肝風(fēng)內(nèi)動，肺失宣肅。治療則以祛風(fēng)緩肝，溫肺止咳為主，兼以補腎納氣。以麻黃附子細辛湯溫肺散寒；佐以射干、蘇葉、杏仁、蘇子、前胡等增強疏風(fēng)降氣之效；更以僵蠶、全蝎、蜈蚣搜風(fēng)搜肝，通治一切外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)；以柴胡、烏梅疏肝緩肝，一散一收，以平肝風(fēng)；參實則瀉其子之意，少佐川連，以達泄心火制肝氣之功；以當(dāng)歸補益肝體，養(yǎng)肝柔肝，也可降逆止咳；更加熟地補腎納氣，使肺氣得以封藏。諸藥相伍，共奏祛風(fēng)緩肝、溫肺止咳、補腎納氣之功。

5 結(jié)語

以五行理論、經(jīng)絡(luò)理論、氣機升降理論等為指導(dǎo)，從肝治咳有著充分的辨證依據(jù)。并有具體方法及用藥。但在治療時仍需做到四診合參，辨明證型，雖然著眼于兩臟，又要以整體觀念為根本辨證論治。

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R249

A

1007-8517(2017)20-0082-02

殷科(1989-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)肺臟病研究。E-mail：525664006@qq.com

2017-09-04 編輯：陶希睿)