老年共病與多重用藥的應(yīng)對策略

徐 倩，白 松，馮湘君，陳曉霜

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·論著·

·專題研究·

老年共病與多重用藥的應(yīng)對策略

徐 倩，白 松*，馮湘君，陳曉霜

老年人在器官衰老、功能減退的過程中，患慢性病的數(shù)量逐漸增加，常導致多病共存狀態(tài)，即共病；多種疾病的治療致使多藥服用從而引發(fā)用藥安全及一系列的安全問題。目前老年共病及由此帶來的多重用藥現(xiàn)象越來越普遍。本文介紹老年共病及多重用藥的現(xiàn)狀，分析多重用藥的原因及可能帶來的影響，并對相應(yīng)對策進行闡述，為臨床決策提供參考。

共病現(xiàn)象；老年人；多重用藥

徐倩，白松，馮湘君，等.老年共病與多重用藥的應(yīng)對策略[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(23)：2823-2826.[www.chinagp.net]

XU Q，BAI S，F(xiàn)ENG X J,et al.Countermeasures for polypharmacy in the elderly with comorbidity[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2823-2826.

國家統(tǒng)計局最新發(fā)布數(shù)據(jù)，截至2016年底，我國60歲以上老年人占總?cè)丝?6.7%，達2.31億[1]。由于老年人比例增加，慢性病患者數(shù)量也逐漸增加[2]。有調(diào)查分析表明，我國60歲以上老年居民中，至少患有1種慢性病的占74.8%，且普遍存在多種慢性病共存現(xiàn)象[3]。中國已經(jīng)進入老齡化社會，形勢嚴峻，本文主要通過對老年共病及多重用藥的現(xiàn)狀及相應(yīng)對策進行綜述。

1 老年共病及多重用藥的概念及現(xiàn)狀

1.1 概念 老年共病是指2種或大于2種慢性病共存于同一位老年人，簡稱共病(multi-morbidity)；目前認為慢性病不僅涉及老年人常見病(如高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等)，還包括老年人特有的老年問題或老年綜合征(如阿爾茨海默病、營養(yǎng)不良、睡眠障礙等)[4]。老年共病患者因多病共存，在治療方面更可能服用多種藥物[5]。老年多重用藥(polypharmacy)即使用多種藥物或服用較臨床指導要求所需更多的藥物，表示不必要的藥物使用[6]；通常指服用5種及5種以上的藥物。

1.2 現(xiàn)狀 共病在65歲以上老年人中常見，但幾乎所有研究基于單病種，并且傾向于排除復雜病種的患者。國內(nèi)已有不少醫(yī)療機構(gòu)對老年患共病數(shù)量及病種進行小范圍統(tǒng)計。常晶等[7]通過回顧性分析5 000余例>65歲老年住院患者，研究發(fā)現(xiàn)共病患者患病數(shù)集中在5～9種，占總?cè)藬?shù)56.76%；其中常見疾病依次是腦血管疾病、高血壓、感染性疾病、冠心病和糖尿病，分別占58.31%、52.97%、51.57%、41.11%、30.35%。張可可等[8]通過對北京市某社區(qū)1 187例65歲以上老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率為85.6%，共病患病率為57.0%，其中最常見的慢性病是高血壓、骨關(guān)節(jié)病和糖尿病，分別占51.5%、37.0%、21.1%。

近年來，老年人多重用藥狀況越來越受重視，蘇格蘭一項對超過30萬患者的研究發(fā)現(xiàn)，1995—2010年接受5種或5種以上藥物患者的比例從12%增加到22%，接受10種以上藥物的比例從1.9%上升到5.8%，而對于老年人，此比例更高，其中65歲以上患者有1/6服用10種以上藥物[9]。

多種疾病的治療可能彼此干擾，使患者容易發(fā)生不良事件。慢性病的治療指南有疾病特異性，然而多沒有考慮共病患者。需制定基于明確證據(jù)，包括糖尿病、冠心病、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等常見共存的長期病癥的指南。

2 老年患者多重用藥的原因及影響

2.1 引起多重用藥的原因 對于老年患者自身，可能存在：(1)多病共存，有研究顯示，每增加1種慢性病，多重用藥風險增加1.3倍[10]；(2)過多依賴中藥制劑，中西藥合并使用；(3)老年患者特殊的心理狀態(tài)：易受鄰居或朋友影響擅自改藥，嘗試可根治慢性病的秘方，或依據(jù)個人想法或感受自行調(diào)整藥物；(4)受藥店售貨員不專業(yè)的錯誤引導；(5)不能理解藥袋上用藥指示或服錯藥物，有藥物不良反應(yīng)不察覺或不表達等因素。對于臨床醫(yī)師可能存在：(1)患者多且流動性大，治療的不連續(xù)性致處方重復；(2)不能了解每例患者的特點，治療缺乏個體性；(3)缺乏對藥物的全面認識，藥物之間相互作用洞察力不足等因素。

2.2 多重用藥對老年患者的影響 多重用藥不僅是老年人的問題，也是慢性病患者的問題。老年患者在多病共存的情況下，聯(lián)合用藥不可避免，但老年人器官功能減退，藥物在體內(nèi)代謝易受影響，聯(lián)合用藥發(fā)生相互作用明顯增加。有國外學者收集了過去20年針對65歲以上老年人多重用藥的情況進行研究，發(fā)現(xiàn)多重用藥相關(guān)負面影響：大量不良事件，潛在的藥物之間相互作用，與藥物使用逐漸增多相關(guān)的發(fā)病率和死亡率增加，認知功能障礙和尿失禁增加以及跌倒風險的增加[6]。國內(nèi)某三甲醫(yī)院干療科隨機抽取388例住院患者，針對其口服藥物種類、數(shù)量及不良反應(yīng)進行分析，研究發(fā)現(xiàn)服用5種及以上藥物的老年患者占81.4%，每日服藥種類在10種以上患者藥物不良反應(yīng)達47.6%，服藥數(shù)量30粒以上者藥物不良反應(yīng)達82.8%，用藥品種和數(shù)量與藥物不良反應(yīng)呈正相關(guān)[11]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，老年人多重用藥情況下其用藥依從性較差，依從率僅為25.8%，而進一步導致潛在不適當用藥比例較高，占27%[12]；上述亦是影響老年患者生命質(zhì)量的主要因素，尤其是用藥數(shù)量[13]。用藥依從性改變，除了藥物不良反應(yīng)增加，療效降低，嚴重時使病情加重，進一步導致醫(yī)療費用的增加甚至醫(yī)療資源的浪費。有統(tǒng)計顯示，發(fā)生藥物不良反應(yīng)患者人均治療費用增加259.33元，因藥物不良反應(yīng)所致住院時間延長者，人均治療費用增加958.88元[14]。由此可見，老年人由于自身特點，在多重用藥的情況下，進一步加重疾病負擔；因此，完善合理用藥制度、及時探討應(yīng)對策略以減少甚至避免多重用藥產(chǎn)生的一系列影響尤為重要。

3 老年共病患者的用藥應(yīng)對策略

3.1 充分了解老年個體的特點，遵循老年人用藥原則 老年患者隨著組織器官衰老、生理機能減退，其藥動學與年輕人也有一定差異。有研究表明，19～86歲個體心輸出量每年會下降1%，到70歲以后下降50%；胃腸道血流量下降率高于心輸出量下降率，受胃腸道血流量降低的影響，藥物吸收也隨之下降[15]。由于肝臟質(zhì)量減輕、腎血流量減少，老年代謝能力也相應(yīng)減弱。藥物在肝臟代謝依賴肝酶催化，而老年人肝酶活性降低，當服用多種藥物時，肝酶易受誘導活性或抑制作用，導致治療效果不理想或引發(fā)藥物不良反應(yīng)。

結(jié)合老年人特點的特殊性，掌握合理用藥原則尤為重要：(1)選擇合適藥物：挑選目的明確的藥物，模棱兩可者盡量不用；(2)選擇合適的劑量：從小劑量開始給藥，注意個體化給藥；(3)選擇恰當?shù)膭┬秃徒o藥途徑：能口服者盡量不要靜脈給藥；(4)當需要聯(lián)合用藥時選擇恰當?shù)乃幬铮郝?lián)合用藥種類盡可能少，了解藥物代謝途徑，避免不恰當藥物配伍；(5)選擇合適的給藥時間：盡量簡化，理想情況下服用1次/d或2次/d，避免服藥次數(shù)過多造成漏服、誤服等。

3.2 提高醫(yī)護人員及患者對共病及多重用藥的認識 首先要加強醫(yī)護的藥物知識培訓。多病共存的老年患者一些臨床癥狀不典型，要提高對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和鑒別的能力，減少藥物不良反應(yīng)對老年患者機體的影響；同時了解藥物作用特點，觀察藥物對患者疾病的作用效果，必要時及時更換藥物。其次，醫(yī)務(wù)人員對患者及患者家屬做好共病和多重用藥的宣教，對患者在家治療的連續(xù)性有積極的作用。向患者及家屬普及合理用藥的重要性，指導其理性選擇保健藥品，積極配合醫(yī)生，避免藥物濫用。

一般來說，醫(yī)生擅長添加藥物而不是對之取舍。特別是對于老年虛弱患者，評估藥物是否真正有益非常重要。國內(nèi)有臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少老年人仍在服用阿司匹林、他汀類藥物進行心血管預(yù)防性治療，對于預(yù)期壽命不長且從中受益甚微的老年人可能不需要繼續(xù)服用[11]。

3.3 注重個體化治療 由于老年人常合并不同慢性病，疾病的相互影響常導致不同程度的器官功能受損，結(jié)合上述老年人特點，在診治時應(yīng)注重個體性差異。如老年人常見的高血壓，可分為收縮期高血壓、老年清晨高血壓、老年高血壓多病共存、老年難治性高血壓等，不同類型其用藥側(cè)重點有所差異。此外，老年人群的社會層面也應(yīng)引起重視，制定用藥計劃時要全面評估老年人年齡、經(jīng)濟、受教育程度、病情等個體特點，以不同的側(cè)重點進行健康指導。國內(nèi)有研究探討高血壓個體化治療的效果，表明其可提高療效，提高患者依從性，推薦臨床應(yīng)用[16]。

3.4 注重治療的連續(xù)性 老年共病患者在門診常需就診多個專科，但醫(yī)療機構(gòu)患者眾多，每個專科對診治疾病、開具處方均有側(cè)重點，無法對每例患者病情做到全方面了解，導致逐漸遞增的處方。比如患者因服用一種處方藥出現(xiàn)某一癥狀，下次去不同醫(yī)生的門診可能使用另一種藥物來應(yīng)對這種不良反應(yīng)；有時患者沒有控制好血糖，很可能加開另一種處方藥來加強藥效，但其可能實際上因為處方藥太多而沒有做到正確使用。一項關(guān)于老年人連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)與老年人生存之間的關(guān)系，荷蘭人進行了長達17年的前瞻性隊列研究，研究表明中低度連續(xù)性服務(wù)與較高的死亡風險相關(guān)，應(yīng)鼓勵連續(xù)性服務(wù)[17]。近年來逐漸開展的分級診療政策對共病患者的連續(xù)性治療有著積極促進作用。分級診療的精髓是以患者為中心的一種整合式醫(yī)療，由醫(yī)療機構(gòu)提供的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[18]。老年患者通過簽約家庭醫(yī)生，在基層建檔，完整記錄患病種類、治療方案并做到定期隨訪；當病情需要時為患者提供相應(yīng)轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.5 開展以患者為中心的多學科合作，減少用藥種類 老年醫(yī)學多學科整合團隊(geriatric interdisciplinary team，GIT)是應(yīng)對復雜老年多種疾病的重要工作模式，著重表述了老年共病患者全人管理[19]。多學科合作是為提高診治效率，避免漏診、誤診，做到用藥方案最優(yōu)化，從而改善患者整體預(yù)后。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學組在一年時間內(nèi)對老年病房65歲以上共病患者進行團隊查房，團隊集合老年科醫(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師以及護師，對患者進行全面評估綜合治療，可同時解決疾病控制、心理、康復、營養(yǎng)、用藥等問題，提高了效率和患者滿意度[19]。要解決臨床醫(yī)生日益專業(yè)化的問題，這種趨勢意味著越來越少的考慮到患者的整體需求。

3.6 提倡“共同參與型”醫(yī)患模式 讓患者參與治療至關(guān)重要，醫(yī)生和患者處于相對平等的地位。許多患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具大量處方藥讓人毫無頭緒，這可能會增加他們的生活負擔，患者通常不按照開處方的方式服用藥物，未服用或被浪費的現(xiàn)象也有存在。共同參與型模式在自主能力和認知功能較好老年患者的治療過程中起關(guān)鍵的作用。在對患者進行診治時，了解患者意愿，盡可能讓其知道治療的目的和意義，以及自身在治療過程中的角色，需要注意的問題。這會讓患者感覺醫(yī)生和自己在一起并肩作戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)健康問題會及時和醫(yī)生溝通，提高患者治療依從性。

4 展望

有研究發(fā)現(xiàn)特定疾病組合與老年人多藥物處方有一定關(guān)聯(lián)性。NOBILI等[20]通過對65歲以上老年住院患者慢性病與出院時不同藥物處方之間關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)在疾病組中，心力衰竭+慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭+慢性腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病+冠心病、糖尿病+慢性腎衰竭和糖尿病+冠心病+腦血管疾病這些組合使用藥物最高平均數(shù)>8種；與多重用藥關(guān)聯(lián)最強的疾病組是糖尿病+冠心病+腦血管疾病，糖尿病+冠心病以及心力衰竭+心房顫動。觀察共病與多重用藥之間的關(guān)系有助于識別和監(jiān)測老年患者多重用藥風險。目前研究較多的是慢性病合并精神疾病患者的用藥，但慢性病與慢性病組合與用藥之間關(guān)系的研究還較少，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)疾病組和用藥之間的調(diào)查數(shù)據(jù)。

5 結(jié)語

老年共病和多重用藥的現(xiàn)象已越來越受到重視，但目前很少有嚴格設(shè)計的干預(yù)研究證實可以減少老年人不必要的多重用藥，需要有更多的納入共病和多重用藥患者的臨床試驗。臨床醫(yī)生需要提高對老年共病和多重用藥的認識，綜合評估，進一步改善老年人功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

作者貢獻：徐倩進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；馮湘君進行文章的可行性分析；徐倩、陳曉霜進行文獻/資料收集；徐倩進行文獻/資料整理、撰寫論文、論文的修訂；白松負責文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Countermeasures for Polypharmacy in the Elderly with Comorbidity

XUQian，BAISong*，F(xiàn)ENGXiang-jun,CHENXiao-shuang

DepartmentofCadreHealthcare,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000，China

*Correspondingauthor：BAISong,Chiefphysician;E-mail：baisong523@163.com

In the process of organ aging and hypofunction,the kinds of chronic diseases that the elderly suffer from gradually increase,which often leads to the coexistence of many diseases,i.e.,comorbidity.The treatment of a variety of diseases requires polypharmacy,which results in problems in drug safety and other safety issues.At present,the comorbidity and associated polypharmacy in the elderly are becoming commonplace.We introduced the current status of comorbidity and polypharmacy in the elderly,analyzed the causes and likely impact of polypharmacy and put forward the corresponding countermeasures,so as to provide a reference for clinical decision making.

Comorbidity;Aged;Polypharmacy

R 363

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.23.004

2017-04-25；

2017-06-28)

650000云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院干部醫(yī)療科

*通信作者：白松，主任醫(yī)師；E-mail：baisong523@163.com