“以通為用”治療急性感染性熱病

焦 旭，盧 云

(1.成都中醫藥大學，成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

【理論探討】

“以通為用”治療急性感染性熱病

焦 旭1，盧 云2△

(1.成都中醫藥大學，成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

西醫在治療急性感染性熱病方面雖有一定優勢，但很難較快控制發熱，且發熱帶來的一系列病理生理改變對人體造成了不良影響。中醫急癥學家陳紹宏教授根據數十年臨床實踐，提出以通為用、“癰毒”內侵、病證結合指導急性感染性熱病治療的學術思想原則，在臨床中屢起重疾。故在此原則的指導下，通過對急性化膿性扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病急性期、急性膽囊炎、膽管炎、急性腎盂腎炎所致發熱的診治思路進行了論述。

急性感染性熱病；以通為用；核心理論；中醫藥

“急性感染性熱病”多屬于中醫“外感熱病”范疇。《黃帝內經》對外感發熱的病因病機和治則作了扼要的論述，奠定了熱病理論的基礎。張仲景在《傷寒雜病論》中提出六經辨證，成為后世對外感熱病辨證論治的綱領。劉完素突破“治熱必從寒立論”的學術束縛，倡導 “火熱論”，主張“熱病只能作熱治”。至清代衛氣營血和三焦辨證理論產生后，中醫對于急性熱病的診治又上升到新的層次。建國后，蒲輔周[1]對流行性乙型腦炎、小兒重癥肺炎、急性傳染性肝炎、重癥麻疹等急性熱病進行了辨證施治，取得了明顯療效。實踐證明，中醫在治療急性感染性熱病方面具有優勢。

臨床中，約50%～60%的發熱由感染導致，在急性發熱的病因中急性感染仍占首位[2]。西醫在治療急性感染性熱病方面雖有一定優勢，但藥物起效慢，或掩蓋疾病真相，不良反應多。因此，在有效抗感染的同時，運用中醫藥較快控制發熱、阻斷發熱帶來的一系列不良病理生理改變就成為當務之急。

1 “以通為用”為感染性熱病核心理論

中醫急癥學家陳紹宏教授提出“以通為用”治療急性感染性熱病的學術思想，主要歸納為以下3方面：一是急性感染性發熱的病理生理表現為：細菌、病毒等致使局部組織變性、壞死、膿性分泌物積聚，進而促使炎癥因子釋放，或直接影響體溫調節中樞導致發熱。運用中醫學“取類比象”思想，即追求事物的主要形態特征、外觀表象。結合局部病變組織肉眼直視下紅、腫、熱、膿的表現。陳紹宏認為在靜態平面上，其與“癰”是完全吻合的；運用中醫學“推演絡繹”思想，即根據疾病不同階段的特征，推演與之匹配的疾病。結合局部病變組織初起紅腫，繼而成膿、破潰的演變趨勢。陳紹宏認為在動態平面上，其與“癰”也是完全吻合的。因此，將這類致病源歸于“癰毒”內侵范疇。“癰毒”內侵人體，流連往復于體內，正邪相搏，勢必發熱。在治療上，及時清除“癰毒”是關鍵；二是及時、及早切入中醫治療，病證結合，規范證型，辨證強調辨別表里、寒熱，本病急性期多屬實證、熱毒之證，故治宜“疏通”“清解”為主；三是參考現代藥理學研究成果做到“藥證相符”，為藥物選擇的合理性與療效的可靠性提供堅實的現代科學依據。

2 “以通為用”為急性感染性熱病的診治思路

在臨床中，因呼吸系統、膽道系統、泌尿系統感染引起的急性發熱是最常見的，現將常見疾病診治思路分述如下。

2.1 急性化膿性扁桃體炎發熱的診治思路

急性化膿性扁桃體炎主要是指發生于腭扁桃體的一種急性非特異性炎癥，常由乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌等引起，主要臨床表現為高熱、咽痛，伴畏寒、周身不適等。西醫治療常給予抗生素、糖皮質激素，但藥物實際起效慢，發熱、咽痛等癥狀一時難以消除且易反復，為患者帶來諸多不適。結合病理生理學，本病急性期主要由致病源引起局部組織充血、水腫、壞死，以及致病源釋放相關介質引起中毒癥狀為主。因此，能夠及時清除致病源及相關介質，緩解局部炎癥反應，就成為治療要點。本病屬于中醫學“乳蛾”范疇。《瘍科心得集》曾言：“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經上逆，入絡結聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾。”認為其多為風熱乘虛外襲，火熱邪毒搏結喉核而成。將中醫學“取類比象”的思想結合于此，我們認為致病源以及局部組織病變猶如咽喉部“癰毒”。參“膿成決以刀針”之理，盡早清除“癰毒”才是治療本病的根本方法。本病急性期辨證多屬外感熱、毒，治宜以通為用、清解疏表，方選普濟消毒飲。若表證未解合川芎茶調散；若急性期或中期出現大量淋巴濾泡增生可將其視為“癥瘕”結于局部，治療應以軟堅散結、活血祛瘀之法，加象貝、三棱、穿山甲之屬。普濟消毒飲方中之藥走手太陰、少陰、足陽明之經，既能清解咽喉癰毒，也能借交咽喉之經絡，扼殺傳變它經之癰毒。近年來，本方在臨床上用于治療流行性腮腺炎、帶狀皰疹、丹毒等疾病取得了顯著療效。基于現代藥理學研究也是十分合理的，如普濟消毒飲水煎劑對鏈球菌、金色葡萄球菌、白色葡萄球菌有較強的抗菌作用[3]。而運用本法本方治療急性乳蛾發熱的報道，也不鮮于世。肖瑋[4]等運用普濟消毒飲加味治療急性化膿性扁桃體炎，結果提示運用本方治療組在熱退時間、咽痛改善時間、膿點消失時間均短于對照組(P<0.05)。劉擎[5]等對35例急性扁桃體炎患者給予普濟消毒飲口服，結果治療后患者發熱、咽痛不適等癥狀明顯改善，總有效率94.29%。

2.2 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病急性期發熱的診治思路

慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病是我國中老年人常見的慢性心肺疾病，患者除表現為咳嗽咯痰、氣緊喘息、心慌胸悶、水腫等癥狀外，發熱往往是就診的主要原因。西醫治療常為控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，防治并發癥。但祛痰劑效果十分不理想，整體救治療效往往不令人滿意，死亡率仍較高。結合本病急性期病理生理，呼吸道急性感染是誘發疾病加重的根本原因，攜帶微生物的痰液直接或間接引起發熱是關鍵。因此，在積極進行抗感染、改善呼吸功能的同時，及時介入中醫藥促進痰液引流就成為重要切入點。中醫認為，本病屬于“肺脹”“痰證”之屬。《諸病源候論·上氣鳴息候》云：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆，鳴息不通。”肺部感染的一大特點即是分泌物、滲出物的積聚，痰液積聚于內，猶如“癰毒”內存，不斷侵擾機體。因此，及時祛除“癰毒”窠臼才是治療的關鍵。通過長期臨床觀察，陳紹宏發現本病基本病理變化總與“痰”“氣”相關，證型多為痰濁蘊肺、肺氣閉郁，治宜宣肺平喘、化痰止咳，擬三拗湯、栝樓薤白半夏湯、桔梗湯合方治療。現代藥理學也認為，方藥中的麻黃具有舒張支氣管平滑肌、增強心肌收縮力、利尿的作用；杏仁、栝樓、半夏具有良好的祛痰止咳功效；桔梗則能產生優于西藥祛痰止咳的作用，還具有抗炎、改善微循環的作用。不僅如此，方藥煎劑還具有補充電解質、增強呼吸道抗病能力的作用。高蓉[6]等運用此法結合西醫常規治療慢性肺源性心臟病急性發作37例，結果宣肺化痰法在改善肺心病患者咳、痰、喘、悶等癥狀及肺部濕羅音、哮鳴音等體征方面均優于單純西醫治療，且顯效時間早。盧云[7]等運用此法中西醫結合治療肺心病急性發作期120例臨床觀察，結果發現治療組病死率較對照組降低4.98%，治療組總體療效優于對照組(P<0.05)，治療組住院天數、費用均小于對照組。

2.3 急性膽囊炎、膽管炎發熱的診治思路

急性膽囊炎、膽管炎是由于膽囊管阻塞或細菌侵襲引起的急性炎癥，臨床多表現為腹痛黃疸、惡心嘔吐、發熱寒戰，感染加重或出現膽管炎時常以高熱、寒戰為主要表現，嚴重者出現膿毒性休克。西醫一般以手術、抗感染治療，但治療手段較單一、長遠康復不理想。因此，在臨床上及時介入中醫治療，改善遠期預后就成為關鍵。本病急性期的關鍵病理生理在于膽道活動能力下降，膽道內壓增高，以致出現梗阻，導致膽汁及細菌膿性產物排泄不暢加重感染。所以能夠及時解除梗阻，促進相關物質排出就成為治療的要點。西醫一般給予解痙藥物治療，但這類藥物實際持續產生的療效時間短、療效差、副作用大。通過長期臨床實踐，陳紹宏發現中醫藥的運用是有所為的。在中醫學看來，本病屬于“脅痛”“黃疸”范疇。《素問·刺熱》謂：“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛。”將中醫學“推演絡繹”的思想結合于此，陳紹宏認為感染物質聚集局部，即是“癰毒”阻塞膽管，因此及時疏通膽道、祛除癰毒是治療本病的關鍵。本病急性期證型多為濕熱、痰濁內蘊，結合中醫學中肝的生理“酸苦涌泄”為通肝之要，故治宜酸苦涌泄，清熱化痰，和胃利膽，選方黃連溫膽湯加味烏梅，并重用烏梅至30 g。從現代藥理研究發現，烏梅對奧狄氏括約肌具有松弛作用，并能收縮膽囊產生抗菌效應；枳實能夠抗炎、促進胃腸道平滑肌運動；黃連、橘紅、竹茹具有抗菌抗炎作用，因此這是科學合理的。在臨床中，王紅巖[8]運用溫膽湯治療慢性膽囊炎急性發作66例，有效率達98.5%，平均療程9 d，取得了滿意的療效。

2.4 急性腎盂腎炎發熱的診治思路

急性腎盂腎炎是發生于腎臟及腎盂的炎癥，大多由細菌感染引起，常伴下尿路炎癥。其起病急驟，主要表現為發熱、畏寒，伴有腰痛、尿頻、尿急。西醫通常以補液、抗感染、糖皮質激素治療，但往往發熱、畏寒反復出現，尿頻尿急等癥狀難以迅速改善，治療周期長，部分患者預后差。本病急性期主要表現為腎盂部滲出性炎癥、膿性物質及壞死物質積聚，導致感染灶持續存在并不斷影響人體甚至進入血液，形成膿毒癥。因此，在治療時除積極、盡早地進行抗感染治療外，還應祛除感染灶。本病屬于中醫“腰痛”“淋證”范疇。《金匱要略》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”基于現代解剖學與病理生理學的認識，我們將本病視為腎盂、腎臟的癰毒集聚，結合古人利尿通淋的治療方法，可知增加小便量、促進局部癰毒疏通是治療要點，“通法”是治療本病的關鍵，只有“通”的實現才能使臟腑“用”的功能復歸于常。就辨證而言，本病急性期病理關鍵在于“熱毒”與“濕熱”并存，證型多為下焦濕熱毒內盛，故治療總以清熱解毒、化濕通淋為主，方藥為五味消毒飲合龍膽瀉肝湯。現代藥理學研究表明，五味消毒飲有活性化學成分，對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等均有顯著抑制能力[9]。龍膽瀉肝湯中單味藥物具有抗菌、消炎、解毒、利尿等作用[10]。蒙木榮[11]運用五味消毒飲加味治療急性腎盂腎炎42例，平均療程11 d，總有效率達97.5%。邱林軍[12]運用龍膽瀉肝湯聯合左氧氟沙星治療急性腎盂腎炎50例，總有效率達98%。

3 結語

中醫在治療急性感染性熱病方面有著不可替代的作用，特別是在經歷了“非典”“流感”等流行性傳染病后，更加凸顯了中醫藥治療熱病的優勢。值得注意的是，在運用中醫藥治療急性感染性熱病時需注意以下幾點：一是運用中醫藥治療感染性熱病并不意味著要拋棄西醫，抗生素等藥物在治療感染性疾病方面的地位仍不容置疑，中醫藥在西醫無治療優勢方面進行切入是為了更好地提高療效，改善近期和長遠預后；二是運用中醫藥治療感染性發熱時，辨病與辨證是同等重要的，病證結合、論證而治才是中醫的精髓。因此，若辨證不屬上述按其證而治即可。總之，中醫藥在治療感染性熱病方面的潛力是巨大的，需要中西醫共同推動才能促進其發展。

[1] 中國中醫研究院.蒲輔周醫療經驗[M].北京:人民衛生出版社,2014:30-45.

[2] 鄺賀齡,胡品津.內科疾病鑒別診斷學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2013:7-13.

[3] 肖延風,鄭純禮.普濟消毒飲抗菌作用的實驗研究[J].陜西中醫,2001,22(4):57-58.

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[11] 蒙木榮.五味消毒飲加味治療急性腎盂腎炎42例[J].廣西中醫藥,1998,5(1):1.

[12] 邱林軍.中西醫結合治療急性腎盂腎炎50例[J].實用中西醫結合臨床,2008,8(4):54-55.

四川省中醫藥管理局(2014D011)-陳紹宏教授學術思想及臨床經驗整理研究; 成都中醫藥大學校基金項目(030021110)-陳紹宏教授學術思想及臨床經驗整理研究

焦 旭(1991-)，男，四川雅安人，在讀碩士，從事中西醫結合急危重癥的臨床與研究。

△通訊作者：盧 云(1972-)，男，貴州貴陽人，主任醫師，教授，醫學博士，碩士研究生導師，從事中西醫結合急危重癥的臨床與研究，Tel：18980880121，E-mail：luyun999@126.com。

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1006-3250(2017)05-0616-02

2016-10-14