國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)的啟發(fā)

孫欣然，孫金海

·熱點(diǎn)關(guān)注·

國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)的啟發(fā)

孫欣然，孫金海*

對(duì)老年人進(jìn)行養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估并進(jìn)行分級(jí)照護(hù)是保障養(yǎng)老資源公平分配的基礎(chǔ)，然而我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)與體系尚需完善。本文回顧了國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估現(xiàn)狀，從自理能力、認(rèn)知功能、疾病及健康指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及需求、心理精神狀態(tài)及需求5個(gè)方面進(jìn)行分類討論，提出構(gòu)建基于基本能力的評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)而保障公平性、研究匹配評(píng)估結(jié)果與照護(hù)分級(jí)的科學(xué)方法、引入第三方評(píng)估機(jī)制等建議，并認(rèn)為可以從上述五方面構(gòu)建養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)體系，推動(dòng)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)的制定和實(shí)踐。

老年人；養(yǎng)老照護(hù)；評(píng)估；分級(jí)

孫欣然，孫金海.國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)的啟發(fā)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(30)：3719-3724.[www.chinagp.net]

SUN X R,SUN J H.Research status of elderly care assessment at home and abroad and its enlightenment to the hierarchical elderly care in China[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3719-3724.

目前我國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?3.26%，且近20年來老年人兩周患病率持續(xù)上升[1]；養(yǎng)老照護(hù)存在供需失衡的局面[2]。養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估是對(duì)老年人進(jìn)行分類，從而劃分養(yǎng)老照護(hù)需求強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)和方法，是解決養(yǎng)老問題的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)不統(tǒng)一，缺少老年人身體健康、疾病和功能的評(píng)估，經(jīng)濟(jì)、文化、家庭等主觀因素對(duì)我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)影響較大，使得老年人難以通過同一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)享受到公平的養(yǎng)老服務(wù)。因此，構(gòu)建客觀科學(xué)的養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)體系，有利于為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度、智慧養(yǎng)老等政策提供基本依據(jù)，進(jìn)而保證照護(hù)服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)滿意度評(píng)價(jià)，解決我國(guó)保障性養(yǎng)老資源的基本公平性問題。

本文要點(diǎn)：

本文系統(tǒng)性回顧國(guó)內(nèi)外研究中養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)，提出從5個(gè)老年人基本身體指標(biāo)構(gòu)建指標(biāo)體系，排除非老年人身體之外的非客觀因素，為構(gòu)建指標(biāo)體系提供借鑒。但還需進(jìn)一步查找、整理指標(biāo)體系模型和分級(jí)算法，才能構(gòu)建完整、科學(xué)的指標(biāo)體系。

1 國(guó)外現(xiàn)狀

國(guó)外養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估研究開展較早，根據(jù)國(guó)情及養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)水平，指定權(quán)威的評(píng)定機(jī)構(gòu)，制定統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)等級(jí)，其評(píng)估借鑒一定的科學(xué)工具，評(píng)估體系和流程較完善，擁有法律、政策和資金保障，為我國(guó)評(píng)估體系的制定提供了一定的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)。

1.1 美國(guó) 美國(guó)自1987年開始采用interRAI照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)所有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行健康和安全需求評(píng)估，并制定照護(hù)計(jì)劃；其照護(hù)表格是一種聚焦式篩分工具，能夠評(píng)估功能、健康、社會(huì)支持以及服務(wù)過程中涉及的多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由5個(gè)部分組成[3]。其中最小限數(shù)集(MDS)是一個(gè)全面、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中老年人身體功能的工具，是interRAI評(píng)估工具的核心內(nèi)容[2]。2017-10-01最新MDS 3.0的1.15版開始實(shí)行，涵蓋了意外事件、行為及情緒狀態(tài)、臨床處理、認(rèn)知功能、排泄、感染控制、營(yíng)養(yǎng)與進(jìn)食、身體功能、抗精神病藥物使用、生活質(zhì)量、感覺與溝通、皮膚、照護(hù)精神狀態(tài)、情緒、疼痛、跌倒等方面[4]。MDS不僅有利于發(fā)現(xiàn)照護(hù)的質(zhì)量問題，提高服務(wù)質(zhì)量，還可以用來計(jì)算老年人對(duì)資源的需求與付費(fèi)等級(jí)[5]。

1.2 德國(guó) 德國(guó)由健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處(MDK)承擔(dān)老年照護(hù)評(píng)定。照護(hù)等級(jí)為“微小、顯著、嚴(yán)重、最嚴(yán)重、特別需要”5種不同需求度，評(píng)估內(nèi)容分為“移動(dòng)、認(rèn)知與聯(lián)系能力、行為與心理問題、自我照顧能力、疾病與治療情況下所需要的照護(hù)、日常生活安排與社會(huì)接觸”6個(gè)維度[6]。各個(gè)照護(hù)級(jí)別對(duì)應(yīng)不同的照護(hù)時(shí)間及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但均包含相同的基礎(chǔ)照護(hù)、精神心理照護(hù)、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)等基本照護(hù)內(nèi)容。根據(jù)個(gè)人照護(hù)和家務(wù)服務(wù)需求的頻繁程度，把失能程度分為3個(gè)等級(jí)，等級(jí)Ⅰ為基本失能，等級(jí)Ⅱ?yàn)橹囟仁埽燃?jí)Ⅲ為極重度失能，嚴(yán)重程度超過等級(jí)Ⅲ時(shí)，即被認(rèn)為是“特別嚴(yán)重個(gè)案”；照護(hù)需求未達(dá)到等級(jí)Ⅰ，卻有顯著的一般照護(hù)需求者，被認(rèn)定為等級(jí)0[7]。在德國(guó)是否擁有受益資格的唯一判斷依據(jù)是失能，即健康狀態(tài)，而不看其收入或者是否擁有家庭資助[8]。

1.3 澳大利亞 澳大利亞通過養(yǎng)老護(hù)理評(píng)估團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具為“養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)申請(qǐng)與審批表”，內(nèi)容包括3個(gè)方面:(1)日常生活自理能力，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、日常活動(dòng)能力、個(gè)人衛(wèi)生自理能力、如廁能力、有無大小便失禁5項(xiàng)；(2)精神行為能力，包括認(rèn)知功能、語言、行為、身體控制、抑郁5項(xiàng)；(3)復(fù)雜健康問題，包括是否長(zhǎng)期藥物治療、需要進(jìn)行特殊醫(yī)療2項(xiàng)。根據(jù)項(xiàng)目總分將能力分為高、中、低3類，以此決定服務(wù)類型，分別從居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)劃分不同的照護(hù)分級(jí)，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)就分為8級(jí)[9]。養(yǎng)老護(hù)理評(píng)估團(tuán)隊(duì)充分利用社區(qū)，設(shè)置居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)服務(wù)類別，為需要高水平照護(hù)服務(wù)和只需低水平照護(hù)服務(wù)的老年人設(shè)置服務(wù)“套餐”[10]。

1.4 日本 日本的照護(hù)評(píng)估稱為介護(hù)分級(jí)認(rèn)定，其評(píng)估工具為全國(guó)統(tǒng)一的“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”，內(nèi)容包括一般情況調(diào)查、基礎(chǔ)評(píng)估和特別項(xiàng)目評(píng)估。其中“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”由反映身心障礙程度的67個(gè)項(xiàng)目和與醫(yī)療有關(guān)的12個(gè)項(xiàng)目組成，反映身心障礙程度的67個(gè)項(xiàng)目又分為7個(gè)組群：肢體與關(guān)節(jié)功能組群、移動(dòng)能力組群、復(fù)雜動(dòng)作組群、特別護(hù)理組群、日常生活護(hù)理組群、言語交流能力組群、問題行動(dòng)組群；與醫(yī)療有關(guān)的12個(gè)項(xiàng)目為靜脈注射、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、透析、人造肛門護(hù)理、吸氧療法、氣管切開或使用呼吸機(jī)呼吸管理、氣管切開處置、疼痛護(hù)理、鼻飼護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀管理、壓瘡處置、導(dǎo)尿管管理[11]。該評(píng)估結(jié)果確定老年人的照護(hù)分級(jí)，等級(jí)的劃分不單純以身體指標(biāo)為依據(jù)，而是以照護(hù)時(shí)間、照護(hù)強(qiáng)度為依據(jù)。首先計(jì)算老年人身心失能狀況，評(píng)估信息被錄入評(píng)估系統(tǒng)，計(jì)算并依據(jù)該系數(shù)分析出老年人所需照護(hù)服務(wù)的時(shí)間(稱為“第一次評(píng)估”)。之后結(jié)合主治醫(yī)生意見書，由照護(hù)服務(wù)評(píng)估審查會(huì)判定老年人的分級(jí)(稱為“第二次評(píng)估”)；根據(jù)最新的介護(hù)認(rèn)定原則，按照需要程度由低到高分為需支援1、2型，需介護(hù)1、2、3、4、5型7個(gè)分級(jí)，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)[12]。

1.5 英國(guó) 英國(guó)以“Easy Care”作為老年人健康及能力的評(píng)估工具。Easy Care包括3個(gè)部分，共49個(gè)核心問題，涵蓋生理、精神、社會(huì)以及環(huán)境等方面；其是在已有老年健康綜合評(píng)估(CGA)量表基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，包括生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(SF-36HRQL)量表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表、Older American Resource and Services(OARS)量表等[2]。Easy Care的內(nèi)容包括行為、認(rèn)知、心理情緒、溝通、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、大小便、皮膚、呼吸、用藥、意識(shí)狀態(tài)、其他特殊問題等方面，其評(píng)估結(jié)果作為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系支付費(fèi)用的依據(jù)[13]。

1.6 其他國(guó)外量表 除上述評(píng)估工具外，國(guó)外還構(gòu)建了多種老年人健康綜合評(píng)估量表，并被廣泛用于評(píng)估老年人的照護(hù)需求，包括OARS量表、綜合評(píng)價(jià)(CARE)量表、多水平評(píng)價(jià)(PGCMAI)量表、SF-36HRQL量表等[14]。OARS量表包括5個(gè)維度：社會(huì)資源、經(jīng)濟(jì)資源、心理健康、生理健康、日常生活能力(ADL)[15]。CARE量表覆蓋了老年人心理、生理、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問題[16]。PGCMAI量表涉及8個(gè)概念，包括日常生活活動(dòng)能力、個(gè)人適應(yīng)、生理健康、社會(huì)、環(huán)境、時(shí)間利用、活動(dòng)性、認(rèn)知[17]。SF-36HRQL量表共有36個(gè)關(guān)于老年人生理功能、社會(huì)活動(dòng)和情緒的問題，涉及生理活動(dòng)限制、角色活動(dòng)限制、精神健康、疼痛與活力等8個(gè)概念[18]。上述量表均包含了對(duì)老年人生理健康、心理精神健康、ADL、社會(huì)功能與經(jīng)濟(jì)等因素，成為照護(hù)實(shí)踐中不可缺少的工具。但每種量表不能完全覆蓋有關(guān)身體和功能的評(píng)估信息，如OARS量表和PGCMAI量表不包含營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，CARE量表不包含ADL和認(rèn)知功能的評(píng)估，SF-36HRQL量表對(duì)生理健康指標(biāo)評(píng)估較少。且以上量表均缺少疾病及健康指標(biāo)的評(píng)估。

2 我國(guó)現(xiàn)狀

我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估正在發(fā)展，尚未形成統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也面臨一些問題，例如評(píng)估指標(biāo)不全面、明確，非必要客觀指標(biāo)影響大，且缺少評(píng)估模型及分級(jí)算法等，難以根據(jù)老年人身體功能和特征及時(shí)掌握和判斷其健康狀況和照護(hù)需求。

2.1 國(guó)內(nèi)研究 石秦川等[19]提出應(yīng)整合養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)及評(píng)估指標(biāo)，增加老年人病情評(píng)估，并構(gòu)建基于原型患者分類法和基于因素型患者分類法兩種養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)模型思路。王慕然等[20]提出了德爾菲法及層次分析法構(gòu)建指標(biāo)體系，包括自理及認(rèn)知功能、情感行為、社會(huì)功能和健康養(yǎng)生素養(yǎng)指標(biāo)。童立紡[21]確定入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人評(píng)估指標(biāo)體系包括身體狀況、心理因素、生活習(xí)慣、家庭支持系統(tǒng)、照護(hù)需求。劉娜娜[22]較為詳細(xì)地介紹了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中評(píng)估體系的構(gòu)建，包括生理功能、精神心理功能、活動(dòng)能力、社會(huì)功能4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，以及48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。總體來看，我國(guó)對(duì)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)評(píng)估主要集中在自理和認(rèn)知功能、社會(huì)支持，缺少疾病和健康、營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)，且健康素養(yǎng)、家庭支持系統(tǒng)和社會(huì)支持等非功能、非必要指標(biāo)較多。

2.2 北京 2016年北京市完善了《北京市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表》，用于采集老年人的需求信息，確定其失能狀況等[23-24]。《北京市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表》包括基本信息和評(píng)估信息，基本信息包括已確診的疾病和服務(wù)需求等，其中已確診的疾病包括傳染性疾病、風(fēng)險(xiǎn)高危疾病、飲食控制性疾病和其他疾病，服務(wù)需求包括營(yíng)養(yǎng)膳食、醫(yī)療衛(wèi)生、家庭照護(hù)、緊急救援、社區(qū)日間照料、家政服務(wù)、心理文娛活動(dòng)及入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等；評(píng)估信息包括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與4個(gè)方面，在評(píng)估表的最后顯示此4個(gè)方面的能力等級(jí)評(píng)定結(jié)果。已確診疾病和服務(wù)需求不參與評(píng)估且缺少體征指標(biāo)。2005年北京市制定的《北京市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年人健康評(píng)估服務(wù)規(guī)范》規(guī)定了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)健康評(píng)估服務(wù)的基本要求、健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估規(guī)范等[25]，評(píng)估結(jié)果僅作為老年人現(xiàn)有健康狀況的說明，包含基本資料、健康史、精神狀況、功能活動(dòng)及社會(huì)功能等，沒有具體可評(píng)指標(biāo)及打分，健康分級(jí)分完好、受損和堪憂3個(gè)分級(jí)。

2.3 上海 《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》于2017年統(tǒng)一實(shí)施[26]，主要包括老年人自理能力和疾病信息。自理能力包含日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能等。首次將疾病輕重維度納入市級(jí)評(píng)估表中，包含當(dāng)前我國(guó)老年人患病率較高的11種疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、帕金森病、糖尿病、腦出血、高血壓、晚期腫瘤、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、下肢骨折和阿爾茨海默病；每種疾病的評(píng)估分為全身局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥。照護(hù)服務(wù)包括居家照料、居家照護(hù)、常用臨床照護(hù)和專項(xiàng)照護(hù)[27]。老年照護(hù)分級(jí)由自理能力和疾病輕重得分決定，分值范圍為0～100分，分值越高表示所需的照護(hù)分級(jí)越高[26]。《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》的內(nèi)容合理，但缺少老年人營(yíng)養(yǎng)和心理狀態(tài)的評(píng)估，健康評(píng)估僅局限于11種疾病，沒有涵蓋其他健康指標(biāo)。

2.4 香港 香港地區(qū)制定“安老服務(wù)統(tǒng)一評(píng)估機(jī)制”，其采用“長(zhǎng)者健康及家居照護(hù)評(píng)估”工具[28]，參照美國(guó)的MDS評(píng)估工具[2]，即以MDS-HC為標(biāo)準(zhǔn)，由評(píng)估員對(duì)老年人身體狀況、自理能力、行為及認(rèn)知功能、情緒穩(wěn)定狀況、家庭狀況等維度進(jìn)行評(píng)估[29]。維度中涉及身體功能、排泄、活動(dòng)、健康狀況、疾病診斷、口腔和營(yíng)養(yǎng)、皮膚、用藥、特殊治療、認(rèn)知、溝通、視力、情緒和行為、心理狀態(tài)等方面。社會(huì)福利署下設(shè)專業(yè)評(píng)估委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估和審核[13]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定老年人應(yīng)接受何種類型的服務(wù)，確定老年人住宿照護(hù)和社區(qū)照護(hù)的服務(wù)需求。

3 養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估的內(nèi)涵

我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，指標(biāo)層次性、科學(xué)性較低，建議參照國(guó)外評(píng)估工具和量表，構(gòu)建包含老年人自理與認(rèn)知、基本身體疾病與健康指標(biāo)、心理與營(yíng)養(yǎng)需求和能力等指標(biāo)體系，且內(nèi)容需根據(jù)我國(guó)國(guó)情、老年人群特征進(jìn)行編制和改良。

3.1 自理能力 老年人自理能力不同程度地喪失，影響到其養(yǎng)老方式、居住方式、醫(yī)療支出等[30]。自理能力是評(píng)估老年人是否需要接受照護(hù)的基本要求。自理能力主要是對(duì)老年人ADL進(jìn)行評(píng)定，包括基礎(chǔ)性ADL(BADL)和工具性ADL(IADL)。評(píng)估BADL最常使用的量表為Barthel指數(shù)評(píng)定量表，其主要對(duì)進(jìn)食、飲水、穿衣、修飾、洗漱、大小便等進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估IADL主要使用的量表為工具性日常生活活動(dòng)能力量表，其包括打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)等需要輔助工具或他人的指標(biāo)。上述量表均得到不同程度的應(yīng)用，其項(xiàng)目細(xì)致，簡(jiǎn)明易懂，評(píng)定采用計(jì)分法，易于記錄和統(tǒng)計(jì)，非專業(yè)人員亦容易掌握和使用，已成為評(píng)價(jià)老年人自理能力的通用工具。

3.2 認(rèn)知功能 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人認(rèn)知功能逐漸衰退，如反應(yīng)遲緩、記憶力衰退等[31]。認(rèn)知功能的衰退直接影響其日常生活自理能力，甚至?xí)l(fā)展為輕度認(rèn)知功能障礙、阿茨海默病等[32]。簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、知情者老年人認(rèn)知功能減退問卷(IQCODE)等廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能研究，能在較短時(shí)間內(nèi)篩查老年人的認(rèn)知功能。國(guó)內(nèi)大部分評(píng)估均應(yīng)用MMSE量表[21，23，26,33],該量表共包括11項(xiàng)條目，測(cè)試內(nèi)容涵蓋了時(shí)間定向、空間定向、瞬時(shí)記憶、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶、語言及視空間結(jié)構(gòu)能力；MMSE量表項(xiàng)目易于理解，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)明確，可操作性強(qiáng)，且耗時(shí)較短，易獲得受試者的配合。

3.3 疾病與健康指標(biāo) 國(guó)內(nèi)外評(píng)估體系中，疾病與健康狀態(tài)的評(píng)估主要包含主要疾病種類或疾病史、用藥情況、特殊醫(yī)療照護(hù)、皮膚情況、視力聽力等方面，大部分缺少疾病程度的評(píng)估。疾病情況與健康指標(biāo)決定了老年人基本醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容。上海市老年人需求評(píng)估包含11種疾病的評(píng)估，每種疾病的全身局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥評(píng)估權(quán)重為30%、30%、30%、10%，下設(shè)若干子項(xiàng)，有若干選項(xiàng)及分值，全部選項(xiàng)的得分值相加為該種疾病的得分[26]。此方法較為科學(xué)，能客觀地與照護(hù)分級(jí)評(píng)分匹配，值得借鑒與推廣，但需補(bǔ)充其他健康指標(biāo)，完善評(píng)估體系。對(duì)于特殊的醫(yī)療照護(hù)，日本列出與醫(yī)療有關(guān)的12個(gè)項(xiàng)目，幫助老年人在接受照護(hù)時(shí)直接判定醫(yī)療與照護(hù)內(nèi)容；德國(guó)、澳大利亞、英國(guó)的評(píng)估也包含特殊的醫(yī)療項(xiàng)目[6-10]。北京市對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求主要從對(duì)健康監(jiān)測(cè)、用藥和康復(fù)方面詢問愿意接受服務(wù)頻率[23-25]。對(duì)于用藥情況，美國(guó)列出了精神藥物使用這一項(xiàng)目，澳大利亞和英國(guó)列出了詢問用藥情況[2-5，9-10，13]。

3.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 老年人因味覺組織、消化道代謝及消化液分泌改變，導(dǎo)致食欲和熱量需求下降，各種營(yíng)養(yǎng)素需求發(fā)生變化，且咀嚼吞咽功能障礙影響其營(yíng)養(yǎng)攝入與需求滿足，間接造成疾病與健康損害，并影響其膳食照護(hù)、插管護(hù)理等。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括定量評(píng)估(實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù))和定性評(píng)估，評(píng)估的工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表(MNA)和體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。美國(guó)、德國(guó)和英國(guó)評(píng)估工具中包含營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，國(guó)內(nèi)研究也將其納入，例如北京市加入飲食限制性疾病，包括糖尿病、腎病、消化性疾病、甲狀腺疾病等，服務(wù)需求中也包括營(yíng)養(yǎng)膳食需求[20-21]。國(guó)內(nèi)研究常將咀嚼吞咽功能、進(jìn)食狀態(tài)、近期進(jìn)食量及種類和體質(zhì)量及身體變化作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的二級(jí)評(píng)估指標(biāo)[21-22]。

3.5 心理精神狀態(tài) 老年人的心理健康狀況體現(xiàn)其生活適應(yīng)能力，是與其生活質(zhì)量?jī)?yōu)劣顯著相關(guān)的重要因素[34]。心理障礙的老年人致殘率較高，同時(shí)醫(yī)護(hù)資源消耗巨大。心理精神狀態(tài)的評(píng)估主要包含情緒情感、精神行為、認(rèn)知功能等內(nèi)容，目前成熟簡(jiǎn)易的評(píng)估工具有漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、老年抑郁量表、MMSE等，用于評(píng)估老年人的抑郁、焦慮、智力等。大部分國(guó)內(nèi)外評(píng)估表和研究中均包含對(duì)老年人心理精神狀態(tài)的評(píng)估，而國(guó)內(nèi)的評(píng)估體系中，一般簡(jiǎn)單詢問是否抑郁、焦慮等，心理精神狀態(tài)指標(biāo)較少[22-23，26，35]。

4 對(duì)我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估的思考

4.1 構(gòu)建突出基本能力的評(píng)估指標(biāo)體系，保障公平性 我國(guó)主要基于老年人的生活和社會(huì)能力進(jìn)行養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估，尚少納入疾病及健康狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體功能、心理等指標(biāo)。面對(duì)龐大的慢性病和功能障礙的老年人群，構(gòu)建突出基本社會(huì)能力的養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)體系尤為重要。通常老年人ADL越差對(duì)專業(yè)照護(hù)的需求越高[36]，因此，養(yǎng)老照護(hù)需將健康和疾病放在更重要的位置，采用實(shí)際可測(cè)量的指標(biāo)或行為事件作為養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估的考評(píng)指標(biāo)，使指標(biāo)具有明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)。去除經(jīng)濟(jì)、文化、家庭等非功能性、非必要性因素，通過統(tǒng)一評(píng)估體系讓所有老年人享受到質(zhì)價(jià)統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)保障性養(yǎng)老資源均等化與公平性。

4.2 研究匹配評(píng)估分級(jí)結(jié)果與照護(hù)服務(wù)分級(jí)的科學(xué)方法 制定科學(xué)的評(píng)估體系后，如何匹配養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)進(jìn)而劃分照護(hù)服務(wù)？評(píng)估若無法與照護(hù)分級(jí)內(nèi)容結(jié)合，則流于形式，缺少養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)內(nèi)容，亦無法判定養(yǎng)老照護(hù)量。因此，盡早制定養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)體系有利于量化照護(hù)工作、分配資源、對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，減少老年人和家屬因服務(wù)和費(fèi)用不匹配引起的矛盾，推動(dòng)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)發(fā)展[11]。養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)應(yīng)包括不同等級(jí)的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)頻率等內(nèi)容[28]。如日本介護(hù)分級(jí)認(rèn)定的劃分并不僅以老年人的身體指標(biāo)為依據(jù)，而是參照照護(hù)時(shí)間、照護(hù)強(qiáng)度，根據(jù)模型推算各項(xiàng)服務(wù)時(shí)間，計(jì)算最終照護(hù)時(shí)間[11-12]。上海市采用國(guó)際通用的分類擬合工具(線性判斷法和支持向量機(jī)法)，將得到的評(píng)估分?jǐn)?shù)合理對(duì)應(yīng)6個(gè)照護(hù)分級(jí)及其服務(wù)[26-27]。這些國(guó)內(nèi)外典型經(jīng)驗(yàn)均值得學(xué)習(xí)和借鑒。

4.3 加快政策落實(shí)，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu) 我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級(jí)管理、人員培訓(xùn)等政策尚存在缺失。國(guó)家雖出臺(tái)了支持性政策，但缺乏財(cái)政支持，不具備實(shí)施照護(hù)分級(jí)的能力[37]。因此，促進(jìn)政策的制定與落實(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估員，不斷完善第三方評(píng)估機(jī)制，委托第三方機(jī)構(gòu)安排上門評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告和服務(wù)建議，定期對(duì)評(píng)估過程及結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估需引起重視。政府部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)實(shí)際操作中的問題，不斷改進(jìn)評(píng)估工具，完善評(píng)估方法。

綜上所述,參考國(guó)內(nèi)外的研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為我國(guó)首先可從自理能力、認(rèn)知功能、疾病及健康指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及需求、心理精神狀態(tài)及需求這5個(gè)方面構(gòu)建養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)體系，借鑒國(guó)外公認(rèn)量表和工具中的評(píng)估指標(biāo)并將其本土化，逐步完善層次化、科學(xué)化的評(píng)估體系；構(gòu)建合理的分級(jí)模型，引入科學(xué)的評(píng)估模型和分級(jí)算法，構(gòu)建并完善國(guó)內(nèi)養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估常模，在此基礎(chǔ)上制定和落實(shí)相匹配的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和計(jì)劃，推動(dòng)養(yǎng)老照護(hù)分級(jí)機(jī)制不斷優(yōu)化。

作者貢獻(xiàn)：孫欣然進(jìn)行文章構(gòu)思、資料收集整理、撰寫論文；孫金海進(jìn)行審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)并進(jìn)行監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

ResearchStatusofElderlyCareAssessmentatHomeandAbroadandItsEnlightenmenttotheHierarchicalElderlyCareinChina

SUNXin-ran,SUNJin-hai*

DepartmentofMilitaryHealthManagement,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:SUNJin-hai，Professor；E-mail：sunjinhai2003@sina.cn

The elderly care assessment and the hierarchical elderly care based on it are the premises to guarantee the equitable distribution of the resources for the elderly,which still needs to be improved in China.This article reviewed the current situation of elderly care assessment at home and abroad and analyzed the self-care ability,cognitive function,disease and health index,nutritional status and demand,and psychological status and demand.Therefore,some suggestions were put forward to promote the construction of elderly care assessment system and improve the establishment of hierarchical elderly care system,including constructing the assessment system based on above five basic ability dimensions to ensure the fairness,making the hierarchical elderly care match assessment results scientifically,introducing the third party evaluation mechanism and so on.

Aged；Care for the aged；Assessment；Grading

R 473.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.079

2017-07-06；

2017-09-07)

200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)軍隊(duì)健康管理學(xué)教研室

*通信作者：孫金海，教授；E-mail：sunjinhai2003@sina.cn